Die Schilddrüse liegt etwa zwei Zentimeter unterhalb des Kehlkopfes auf der Luftröhre. Die beiden Schilddrüsenlappen sind über den Isthmus miteinander verbunden. Seitlich hinter der Schilddrüse läuft der sogenannte Nervus laryngeus recurrens („Stimmbandnerv“), der für die Beweglichkeit der Stimmbänder zuständig ist. Weiterhin sehr nahe an der Schilddrüse liegen die vier Epithelkörperchen (Nebenschilddrüsen/ NSD), die durch die Produktion des Parathormons, zusammen mit den in der Schilddrüse gelegenen C-Zellen, den Calciumstoffwechsel kontrollieren. Die NSD können in Ihrer Lage sehr variabel und so zum Teil schwer aufzufinden sein.

a) Schilddrüsenhormon Analyse
Die Untersuchung des Hormonstatus ist wichtig um eine Aussage zur Funktion der Schilddrüse und des Hormonregelkreises treffen zu können.

b) Bestimmung der Serum Elektrolyte
Das Serum Calcium ist ein Parameter für die Funktion der Nebenschilddrüsen.

c) Sonographie des Halses
Die Ultraschalluntersuchung gilt als Methode der Wahl, die Ausdehnung und Beschaffenheit der Drüse, den Lymphknotenstatus oder weiterer krankhafter Veränderungen zu Beurteilen.

d) Schildrüsenszintigraphie
Als funktionsspezifische Untersuchung mittels radioaktiven Isotopen zeigt die Szintigraphie Bezirke verminderter (kalte Areale) oder gesteigerter Aktivität (warme Areale). Von der fokalen Autonomie, die mit abgrenzbaren warmen oder heißen Arealen einhergeht, grenzt sich die disseminierte Autonomie, charakterisiert durch eine diffuse Aktivitätssteigerung, ab.

e) HNO-ärztliche Untersuchung
Vor der Operation ist eine Funktionsprüfung der Stimmbandbeweglichkeit erforderlich.

f) Nebenschildrüsenszintigraphie (SESTAMibi)
Diese Untersuchung kann häufig vergrößerte Nebenschilddrüsen durch Mehranreicherung lokalisieren.

g) Feinnadelbiopsie
Leider ist die Aussagekraft der zytologischen Untersuchung nach Aspiration begrenzt und eine 100 %ige Sicherung der Diagnose nicht zu erreichen. Eine eindeutige Diagnose kann häufig erst durch die Operation, die gleichzeitig Diagnostik und Therapie ist, gestellt werden.

Weitere ergänzende Untersuchungen sollten bei speziellen Fragestellungen durchgeführt werden:

• z. B. Bestimmung der Schilddrüsen-Antikörper, MRT oder CT, Trachea-Zielaufnahme (Röntgen)

Eine Trachea-Zielaufnahme kann bei Einengung der Luftröhre durch eine stark vergrößerte Schilddrüse notwendig werden, um das Ausmaß der Verengung festzustellen.

Struma
Eine Struma ist eine deutliche, meist knotige Vergrößerung der Schilddrüse mit einer Über- oder Unterfunktion Während der Jodmangel als die Hauptursache der endemischen Struma gilt, wird die Entstehung der nicht-endemischen Struma auf eine Vielzahl von pathogenetischen Faktoren zurückgeführt, deren genaue Mechanismen noch nicht endgültig geklärt werden konnten.

Die klassische Operationsindikation bei einer nodösen Struma besteht bei lokalen Kompressionserscheinungen im Sinne von Globusgefühl, Schluckbeschwerden oder Atemnot. In zweiter Linie erfolgt die Operation bei Malignitätverdacht oder aus kosmetischen Gründen. Ziel der operativen Therapie ist die vollständige Entfernung von allem knotig veränderten Gewebe und das Belassen von normalem, gesunden Gewebe. Bei der Resektion der Struma gilt die subtotale Resektion beidseits als die Standard Therapie und als beste Rezidivprophylaxe. Insgesamt gilt aber: „So viel wie nötig und so wenig wie möglich”. In Einzelfällen kann eine Near total Resektion oder eine Thyreoidektomie erforderlich sein. Die Thyreoidektomie ist mit einem erhöhten Risiko einer Recurrensparese und einer Nebenschilddrüsen-Unterfunktion behaftet und sollte somit als „sicherste Rezidivprophylaxe” gut überlegt sein.

Bei einer hyperthyreoten Struma wird die thyroidale Autonomie in drei Formen eingeteilt:

• Unifokale Autonomie
• Multifokale Autonomie
• Disseminierte Autonomie

Eine Sonderform ist die immunogene Hyperthyreose (Morbus Basedow) mit Bildung von, die Schilddrüsenfunktion und Hormonbildung aktivierenden Antikörpern, oft verbunden mit einer Reaktion des Augenbindegewebes in der Orbita, die so genannte endokrine Orbitopathie.

Das Behandlungskonzept umfasst eine medikamentöse Therapie, die Radiojodtherapie und die Operation.
Die Operation aller Hyperthyreoseformen sollte wenn möglich in Euthyreose erfolgen.

Bei der immunogenen Hyperthyreose (Morbus Basedow) handelt es sich um eine Autoimmunerkrankung, die gelegentlich mit einer Spontanremission einhergehen kann. (40 – 70 % Hyperthyreose Rezidive nach einem Jahr thyreostatischer Behandlung).

Seltenere Indikationen zu einer speziellen Therapie stellen Schilddrüsenentzündungen dar, die im Einzelfall einer operativen Intervention bedürfen:

• z. B. Akute Thyreoiditis (bakteriell-eitrig), subakute Thyreoiditis, Typ De Quervain, chronische Immunthyreoiditis, Typ Hashimoto, chronisch fibrosierende Thyreoiditis, Typ Riedel (Mechanische Kompression des umgebenden Gewebes)In die Therapieentscheidung muss auch die Möglichkeit der Entwicklung eines Lymphoms auf dem Boden einer Tyreoiditis in Erwägung gezogen werden.

„Kalter“ Knoten
Der solitäre, szintigraphisch kalte und sonographisch echoarme Schilddrüsenknoten erfordert aufgrund seines erhöhten Malignitätsrisikos (ca. 5 – 10 %) erhöhte diagnostische und therapeutische Beachtung. Der sogenannte warme Knoten stellt deutlich seltener eine Gefahr für eine maligne Entartung dar.

Folgende Risikofaktoren erhärten den Malignitätsverdacht

• Schnelles Wachstum des Knotens
• Derbe Beschaffenheit des Knotens
• Fixierung des Knotens an das umgebende Gewebe
• Alter des Patienten ca. 20 – 30 oder >60 Jahre
• Männliches Geschlecht
• Vorausgegangene Bestrahlung am Hals
• Lymphknotenvergrößerungen am Hals
• Lähmung des Stimmbandnerven
• Verdächtiger Befund in einer Feinnadelbiopsie, insbesondere beim Nachweis einer follikulären Neoplasie

Bei kaltem Schilddrüsenknoten empfehlen wir die Hemithyreoidektomie des knotentragenden Lappens mit intraoperativem Schnellschnitt. Sollte eine aussagekräftige histologische Beurteilung nicht möglich sein wird die Operation beendet und wenn erforderlich nach Erhalt der endgültigen Histologie, eine Nachresektion gegebenenfalls mit Lymphkotenentfernung durchgeführt.

Zur weiteren Therapie lesen Sie bitte das unten stehende Kapitel zu den malignen Erkrankungen.

(Orientiert an der Leitlinie zu Diagnostik und Therapie maligner Schilddrüsentumoren der Deutschen Krebsgesellschaft und der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie)

Diagnostik vor Primäreingriff

Zusätzlich erforderliche Untersuchungen:

• Sonographie Hals mit Lymphknoten
• Röntgen Thorax in 2 Ebenen
• Ergänzende Untersuchungen
• Feinnadelpunktion
• Calcitonin im Serum, Thyreoglobulin, CEA (Tumormarker)
• Diagnostische Halslymphknotenexstirpation bei Lymphadenopathie
• ggf. Abklärung MEN II-Syndrom (Multiple endokrine Neoplasie)
• MRT oder CT, ggf. Ösophagus-Breischluck, Trachea-Zielaufnahmen

Primärtherapie beim Schilddrüsenmalignom

Sie ist prinzipiell indiziert bei:

• Papillärem Karzinom mit einem Durchmesser von mehr als 1 cm sowie multifokalem papillären Karzinom jeder Größe
• Follikulärem Karzinom
• Medullärem Karzinom
• Undifferenziertem Karzinom, sofern kein organüberschreitendes Wachstum vorliegt (s. u.)

Ausnahmen:

Bei solitärem, papillären Karzinom mit einem größten Durchmesser von 1 cm oder weniger und fehlendem Hinweis auf Lymphknotenmetastasen ist die Lobektomie oder Hemithyreoidektomie onkologisch adäquat.

Bei nach beidseitiger subtotaler Schilddrüsenresektion zufällig gefundenem solitärem papillären Karzinom bis 1 cm ist eine Nachoperation nicht erforderlich, sofern der Tumor im Gesunden reseziert ist und keine Hinweise auf Lymphknotenmetastasen bestehen.

Bei gekapseltem follikulären Karzinom mit einem Größendurchmesser von 1 cm oder weniger, das postoperativ nach Lobektomie oder subtotaler Resektion nachgewiesen wird, ist es vertretbar, auf die Entfernung der restlichen Schilddrüse zu verzichten.

Die mediastinale Lymphadenektomie erfolgt individuell.

 Intraoperative Schnellschnittdiagnostik

a) Follikuläre Neoplasien
Die intraoperative „Unterscheidung” follikuläres Adenom versus follikuläres Karzinom setzt den definitiven Nachweis eines Kapseldurchbruchs und/oder einer Gefäßinvasion voraus.
Da dieser Nachweis häufig erst nach kompletter Aufarbeitung im Paraffinschnitt gelingt, muß die endgültige Dignitätsbestimmung follikulärer Tumore auch im Schnellschnitt häufig offen bleiben.

b) Nicht-follikuläre Tumoren
Die Dignitätsbestimmung und Klassifizierung von nicht-follikulären Schilddrüsentumoren ist im Schnellschnitt in aller Regel unproblematisch. Dennoch können sich differentialdiagnostische Probleme ergeben, die zusätzliche immunhistologische Untersuchungen notwendig machen und damit erst postoperativ erfolgen können.

Radiojodtherapie

Die Radiojodtherapie ist bei allen papillären und follikulären Karzinomen nach Thyreoidektomie mit oder ohne laterale Lymphknotendissektion 4 – 6 Wochen nach Operation (Anstieg des basalen TSH-Spiegels über 30 mE/l, ohne Levothyroxin-Medikation) indiziert. Eine Radiojodtherapie ist nicht erforderlich bei papillärem Karzinom pTla nach eingeschränkt radikaler Operation, bei medullärem Karzinom und undifferenziertem Karzinom.

Ziel der Radiojodtherapie nach totaler Thyreoidektomie ist neben der Ablation von evtl. noch vorhandenem, restlichen Schilddrüsengewebe der Nachweis bzw. Ausschluß von speichernden Metastasen.

Nach unvollständiger Schilddrüsenentfernung wegen eines differenzierten Karzinoms muss vor Einsatz der Radiojodtherapie individuell über einen Wiederholungseingriff entschieden werden.

Nachsorge

Medikamentöse Therapie
Bei papillärem und follikulärem Karzinom erfolgt die Gabe von Levothyroxin in TSH-suppressiver Dosierung lebenslang. Die Überwachung der Therapie soll anhand des basalen TSH und Gesamt T3 oder FT3 erfolgen.

Nachsorge bei differenzierten Karzinomen
Die Nachsorge differenzierter Schilddrüsenkarzinome sollte Risiko-orientiert durchgeführt werden.
Das zunächst halbjährlich, nach 10 Jahren jährlich durchzuführende Basisprogramm umfasst:

• Anamnese
• klinischen Befund
• Sonographie des Halsbereiches
• Bestimmung des Thyreoglobulinspiegels

Die 131-Jod-Ganzkörperszintigraphie erfolgt 3 – 4 Monate nach der Radiojodtherapie sowie 1 Jahr danach. Nur bei Patienten mit erhöhtem Risiko kann gegebenenfalls ein 131-Jod-Ganzkörperszintigramm etwa alle 2 Jahre empfohlen werden.

Nachsorge bei medullärem Karzinom
Nach Operation eines medullären Karzinoms muß eine hereditäre Form belegt oder ausgeschlossen werden und beim betroffenen Patienten die Suche nach assoziierten Endokrinopathien (MEN II, Phaeochromozytom, primärer Hyperparathyreoidismus) erfolgen. Die Nachsorge bei medullärem Karzinom schließt in der Verlaufskontrolle die Bestimmung des Calcitoninspiegels gegebenenfalls mit Petagastrin Stimmulatiostest und des CEA-Werts im Serum ein.

Therapie des lokoregionären Rezidivs
Bei Lymphknoten- oder Lokalrezidiv sollte primär die chirurgische Behandlung angestrebt werden (Radiojoddiagnostik/-therapie). Bei progressivem, irresektablen nicht speichernden Lokalrezidiv ist eine perkutane Strahlentherapie oder im Einzelfall eine Chemotherapie oder Radiochemotherapie zu erwägen.

Die Nebenschilddrüsenüberfunktion wird als Hyperparathyreoidismus (HPT) bezeichnet. Man unterscheidet den primären vom sekundären Hyperparathyreoidismus.

Primärer Hyperparathyreoidismus
Der primäre Hyperparathyreoidismus bedeutet eine erhöhte Sekretion von Parathormon, die mit normalen oder erhöhten Serumkalziumspiegeln einhergeht.

Als Ursache liegen in 80 – 85 % der Fälle solitäre Adenome, in 2 – 7 % multiple Adenome, bei denen man an ein MEN-Syndrom denken sollte, in 2 % eine Hyperplasie aller Nebenschilddrüsen und 0,5 – 6 % ein Karzinom der Nebenschilddrüse zugrunde. Frauen sind häufiger betroffen als Männer, im Kindesalter ist ein HPT selten.

Beim MEN I-Syndrom liegt der HPT in Kombination mit Tumoren des Pankreas und der Hypophyse vor, beim MEN II-Syndrom zusammen mit Phäochromozytomen und medullären Schilddrüsenkarzinomen.

Klinik
Die klinische Symptomatik ist charakterisiert durch die bekannte Symptomentrias:

• Stein
• Bein
• Magenpein
• Renale Manifestation

75 % der Patienten mit HPT leiden an Nephrolithiasis, bei 5 % der Nierensteinträger liegt ein HPT vor. Die Steine bestehen aus Kalziumoxalat und Kalziumphosphat. Weitere Symptome können sein Nephrokalzinose, Polyurie, Polydypsie, Hyposthenurie, renale Hypertonie, Niereninsuffizienz.

Ossäre (Knöcherne) Manifestation
Sog. „braune Tumoren” (Osteodystrophia fibrosa cystica generalisata – Recklinghausen). In ca. 30 % entwickeln sich knöcherne Symptome: Knochenatrophie, subperiostale Resorption, Gelenkschmerzen und Spontanfrakturen. Differentialdiagnose: Osteoporose (bei HPT: Kortikalisschwund, bei Osteoporose: Spongiosaschwund), Kreuz-, Gelenk- und Gliederschmerzen werden häufig als rheumatische Beschwerden oder Osteolysen gedeutet.

Neurologisch-psychiatrische Manifestation
Charakteristisch sind:

• Adynamie
• Myopathie
• Müdigkeit
• Verstimmung
• amnestische Störungen
• Gastroenterologische Manifestationen
• Appetitlosigkeit
• Ulkusneigung
• Pankreatitis
• Paralyse
• Diagnostik
• Laborwerte
• Parathormonkonzentration im Serum
• Calcium im Serum
• Urinuntersuchung bei unklaren Befunden
• Adenomlokalisation
• Sonographie
• Technetium-Thallium-Sequenzszintigraphie (SESTA-MIBI)
• Bei besonderer Fragestellung: Computertomographie, Kernspintomographie (NMR), fraktioniert
• selektive Venenkatheterisierung mit PTH-Bestimmung

Therapie
Das Verfahren der Wahl ist die chirurgische Exstirpation des Adenoms. Mit der Diagnosestellung ergibt sich die Indikation. Der Zugang und die Exploration erfolgen analog zur Schilddrüsenoperation. Bei primärem Hyperparathyreoidismus (pHPT) und lokalisiertem Adenom bieten wir, wenn keine Knotenstruma zusätzlich besteht, die Minimal- Invasive Adenom Resektion in „MIVAP“ oder ohne Kamera als „minimal access“ Technik an (Schnittlänge ca. 2 cm). Bei unklarer Lokalisation oder gleichzeitiger Knotenstruma erfolgt die Exploration durch Kocher`schen Kragenschnitt, wobei sämtliche regulären und die häufigsten ektopen Lokalisationen der Epithelkörperchen aufgesucht werden müssen.

Der intraoperative PTH Schnelltest kann, aufgrund der kurzen Halbwertszeit des PTH, zusätzlich zu der Schnellschnitt Untersuchung, nützliche Informationen über den Stand der Operation liefern und dem Operateur zeigen, ob das NSD- Adenom sicher entfernt worden ist. Dies zeigt sich an dem deutlichen Abfall des PTH im Serum.

Im Falle eines sekundären Hyperparathyreoidismus kommt es zu einer gesteigerten Parathormonsekretion zum Ausgleich eines extrazellulären Kalziummangels.

Dieser beruht hauptsächlich auf einer chronischen Niereninsuffizienz oder seltener auf einer intestinalen Kalziummangelabsorption (Vitamin-D-Mangel, Malabsorption, Sprue). Bei länger bestehender Hypokalzämie kommt es zu einer reaktiven sekundären Hyperplasie aller Drüsen.

Durch Phosphatstau resultiert eine Überschreitung des Löslichkeitsproduktes von Kalzium und Phosphat, dadurch kommt es zur Ausfällung von Phosphat im Gewebe und Abnahme des Kalziumspiegels. Gleichzeitig ist die Bildung von Dihydroxycholecalciferol in den Nieren gestört.

Die Inzidenz beträgt ca. 1 % aller Nebenschilddrüsentumoren. Davon sind 90 % hormonell aktiv. Demnach treten ähnliche klinische Symptome wie bei den Adenomen auf (Hyperkalzämie). Nebenschilddrüsenkarzinome neigen zur lymphogenen Metastasierung und zu lokalen Rezidiven.

Die Karzinome können sehr selten auch in ektopen Nebenschilddrüsen vorkommen. Bei der Diagnosestellung liegt bereits in einem Drittel der Fälle eine Lymphknotenmetastasierung vor.

Radikales operatives Vorgehen. Bei einer Metastasierung ist eine radikale Therapie nicht mehr möglich. Lediglich symptomatische Kalziumsenkung und palliative Tumorreduktion.

Die beiden Nebennieren liegen in unmittelbarer Nachbarschaft der Nieren am oberen Nierenpol. Sie sind bereits makroskopisch gegliedert in Rinde (NNR) und Mark (NNM). Entsprechend ihrer unterschiedlichen Abstammung kommen Rinde und Mark verschiedene Funktionen zu.

Nebennierenrinde (NNR)
Sie macht etwa 90 % des Gesamtorgans aus und ist in 3 Schichten gegliedert. Diese sind Produktionsorte verschiedener Hormone (von außen nach innen)

Zona glomerulosa
Mineralokortikoide (Aldosteron), Produktion gesteuert durch Renin-Angiotensin-Mechanismus, ACTH, Serum-Natrium und Serum-Kalium

Zona fasciculata
Glukokortikoide (Kortisol, Steuerung durch ACTH-Sekretion der Hypophyse und durch Hormone des Hypothalamus)

Zona reticularis
Sexualsteroide (Testosteron, 17-Ketosteroide)

Krankhafte Veränderungen der Nebennierenrinde können sich als Über- oder Unterfunktion manifestieren. Überfunktionen sind meist Erstsymptome von Adenomen, seltener Karzinomen

Häufige hormonproduzierende Nebennierenadenome werden als Conn-Syndrom (Hyperaldosteronismus), und Cushing-Syndrom (Hypercortisolismus) symptomatisch. Zusätzlich gibt es eine Reihe seltener Nebennierenerkrankungen im Bereich der Nebennirenrinde deren operative Relevanz im Einzelfall geklärt werden muß.

Nebennierenmark (NNM)
Es weist Parallelen zu den Paraganglien des sympathischen Nervensystems auf. Mark und Paraganglien werden als sympathoadrenales System zusammengefaßt. Sie sind der Produktionsort der Katecholamine. Während die Paraganglien Noradrenalin produzieren, finden sich im Nebennierenmark lediglich 20 % Noradrenalin gegenüber 80 % Adrenalin.

Störungen des NNM manifestieren sich nur als Überfunktion, da eine Unterfunktion des NNM (selbst nach beidseitiger Adrenalektomie) von der Katecholaminproduktion der Paraganglien ausgeglichen wird. Das klinische Erscheinungsbild der NNM-Überfunktion ist das Phäochromozytom.

Diagnostik
Zur Lokalisationsdiagnostik wird, die Sonographie, das NMR, die Computertomographie zur Differenzierung gesunden Gewebes von verändertem Gewebe, die Szintigraphie mit Jod-Aldosterol-Szintigramm beim Conn-Syndrom und 13 Jod MIBG beim Phäochromozytom verwandt.

Die Ursache des Cushing-Syndrom liegt in der Überproduktion von Glukokortikoiden durch ein NNR-Adenom bzw. durch ein NNR-Karzinom (primärer oder adrenaler Cushing [20 – 30 %]) oder aber durch eine beidseitige Rindenhyperplasie auf der Basis einer entkoppelten hypophysären oder hypothalamischen Stimulation (sekundärer oder zentraler Cushing = Morbus Cushing [70 – 80 %]). Beide Formen sind zu unterscheiden vom iatrogenen Cushing als Folge langdauernder Kortikoid- oder ACTH-Medikation. Weitere mögliche Ursachen sind eine ektopische ACTH-Produktion durch paraneoplastische Syndrome (z. B. Bronchial-, Schilddrüsen-, Leber-, Mamma- und Inselzell-Karzinom).

Therapie
Zentrale Cushing-Syndrome, das heißt Syndrome, die ihren Ursprung in einer zentralen Störung der Funktionssteuerung haben, werden je nach Ätiologie unterschiedlich behandelt. Läßt sich ein Adenom im Hypophysenvorderlappen nachweisen, so wird dieses neurochirurgisch angegangen.

Bei zentralem Cushing ohne Nachweis eines umschriebenen Hypophysenadenoms ist heute die Therapie der Wahl die beidseitige totale Adrenalektomie. Die früher favorisierte subtotale Adrenalektomie war mit einer Rezidivquote von 30 % behaftet. Auch ist die lebenslängliche Substitutionstherapie mit Steroiden heutzutage unproblematisch und mindert durchaus nicht die Lebensqualität.

Nach totaler Adrenalektomie besteht in 10 – 20 % Gefahr der Entwicklung eines Hypophysenadenoms (Nelson-Tumor).

Beim adrenalen Cushing-Syndrom besteht die Therapie in der operativen Beseitigung des Adenoms oder Karzinoms. Hierzu wird in der Regel eine unilaterale Adrenalektomie durchgeführt und in der postoperativen Phase die atrophe, kontralaterale Seite durch Substitutionsbehandlung entlastet. Perioperativ sollte eine ausreichende Substitutionstherapie weitergeführt werden. Im weiteren Verlauf kann dann die Dosierung nach dem ACTH Spiegel bis zu einer Erhaltungsdosis reduziert und ausgeschlichen werden.

Inoperable Nebennierenrindenkarzinome werden kombiniert zytostatisch und radiotherapeutisch angegangen. Das gleiche gilt für die paraneoplastischen Cushing-Syndrome, soweit der Primärtumor nicht beeinflußbar ist.

Das Conn-Syndrom (primärer Hyperaldosteronismus) wird ausgelöst durch ein Aldosteron-produzierendes Adenom (75 %) oder durch die idiopathische Nebennierenrindenhyperplasie (25 %). Es ist Ursache für ca. 1 % aller Hypertonieformen. Der primäre Aldosteronismus ist vom sekundären abzugrenzen, bei dem durch eine gesteigerte Renin-Angiotensin-aktivität vermehrt Aldosteron produziert wird. Dies gilt besonders für Patienten mit renovaskulärem Hochdruck, Herzinsuffizienz oder maligner essentieller Hypertonie.

Therapie
Bei Adenomnachweis ist eine operative unilaterale Adrenalektomie die Therapie der Wahl. Ohne Adenomnachweis sollte beidseits nur subtotal vorgegangen werden, um funktionsfähiges Gewebe zu belassen. In 70 % ist die Hypertonie postoperativ reversibel, in 25 % sind Antihypertensiva weiter erforderlich. Wichtig ist die präoperative Vorbereitung mit Kalium-Substitution, Natriumentzug und Verabreichung des Aldosteron-Antagonisten Spironolacton.

Angeborene (Enzymdefekte) oder erworbene (NNR-Tumor) adrenale Überproduktion von Androgenen, die eine erhöhte Sekretion von 17-Ketosteroiden (Metaboliten der Androgene) zur Folge hat.

Therapie
Bei Tumornachweis ist die unilaterale Adrenalektomie die Therapie der Wahl. Bei den häufigeren angeborenen Formen mit Enzymdefekt erfolgt eine konservative Behandlung unter Dauermedikation mit Kortisol bzw. bei Salzverlustsyndrom mit Fluorokortisol. Hierdurch wird einer Virilisierung und dem durch verfrühten Epiphysenschluß bedingten Zwergwuchs vorgebeugt.

Tumoren des chromaffinen Gewebes liegen zu 80 % im Nebennierenmark, zu 20 % in den lumbalen oder thorakalen Sympathikusparaganglien. Hierdurch kommt es zu paroxysmaler oder kontinuierlicher Ausschüttung erhöhter Katecholaminmengen. Doppelseitige Phäochromozytome finden sich in 5 – 10 %, bei Kindern in 25 % der Fälle. Phäochromozytome sind bei Männern und Frauen gleich häufig. Das Phäochromocytom ist, wie das Conn-Syndrom in 1 % der Fälle Ursache einer Hypertonie. In 80 – 90 % liegen gutartige Tumoren vor. Die Dignität läßt sich in der histopathologischen Untersuchung lediglich am Wachstumverhalten und der Klinik diagnostizieren, nicht an der Morphologie der Zellen.

Ein MEN II-Syndrom (C-Zell-Karzinom der Schilddrüse, evtl. bilaterales Phäochromozytom, Nebenschilddrüsenhyperplasie) muß ausgeschlossen werden (Tumormarker, Calcitonin). Darüber hinaus tritt das Phäochromozytom auch im Rahmen des MEN I-Syndroms auf, Zollinger-Ellison-Syndrom, Insulinom mit Hyperinsulinismus, Verner-Morrison-Syndrom (VIP), Glukagonom, Somatostatinom, Hypophysenadenome. Insbesondere beim bilateralen Phäochromozytom muß an ein MEN II-Syndrom gedacht werden.

Therapie
Bei Diagnosesicherung besteht eine eindeutige Operationsindikation. Präoperativ sollte eine Vorbereitung mit Alpha-Blockern erfolgen. Ist die Lokalisationsdiagnostik frustran, wird eine bilaterale Adrenalektomie durchgeführt unter Belassung eines kleinen NN Restes, um eine Substitutionsabhängigkeit zu vermeiden. Beim Vorliegen eines MEN-II-Syndroms hat die Adrenalektomie zeitlich Vorrang wegen der bekannten Risiken.

Postoperativ sollte bei Verdacht auf das Vorliegen eines C-Zellkarzinoms eine erneute Diagnostik erfolgen, da eine Calcitoninerhöhung auch durch ein Phäochromozytom verursacht sein kann. Phäochromozytome im Rahmen eines MEN-II-Syndroms treten häufig bilateral auf. Prognose: In 90 % Rückgang der Hypertonie, bei Therapieversagern Ausschluß weiterer Adenome und ggf. Reoperation.

Auch mehrere Jahre nach einem C-Zellkarzinom kann sich ein Phäochromozytom im Rahmen eines MEN-II-Syndroms entwickeln.

Durch zunehmend verbesserte Diagnostik werden häufiger Tumoren der Nebenniere entdeckt, die asymptomatisch sind. Derartige Inzidentalome bedürfen nicht unbedingt einer Therapie. Bei Tumoren unter 3 cm Durchmesser ist das Risiko für einen malignen Tumor unter 1 %. Es reicht eine Größenkontrolle in drei-monatigen Intervallen mit dem Ziel der Resektion bei Größenzunahme. Tumoren, deren Größe 3,5 cm übersteigt, stellen eine Indikation zu einer operativen Entfernung dar.

Wir bevorzugen die Nebennierenresektion über einen retroperitoneoscopischen Zugang minimal-invasiv. Bei beidseitigen Tumoren erfolgt die Tumorentfernung minimal-invasiv laparoskopisch. Bei sehr großen Tumoren oder Verdacht auf Malignität wählen wir den offenen transabdominalen Zugang mit Lymphadenektomie.

Das Insulinom stellt den häufigsten neuroendokrinen Tumor dar. Meist liegt dem organischen Hyperinsulinismus ein benignes Beta-Zelladenom (Insulinom) zugrunde. 95 % der Insulinome sind benigne, 90 % der Insulinome sind solitär, bei 5 % liegen multiple Adenome vor. Bei multiplen Adenomen sollte das Vorliegen eines MEN untersucht werden. Eine Metastasierung erfolgt bei maligner Entartung in die Lymphknoten und in die Leber.

Therapie
Es muß eine operative Entfernung des Tumors (Enukleation, Segmentresektion, Resektion) nach Exploration des ganzen Pankreas mit digitaler Palpation, Sonographie und Schnellschnitt vorgenommen werden. Durch die Operation mit intraoperativer Palpation und Ultraschall kann bei erfahrenen Operateuren eine Sensitivität von nahezu 100 % erreicht werden. In unserer Klinik werden auch organsparende Segmentresektionen durchgeführt. Kann der Tumor nicht dargestellt oder histologisch nachgewiesen werden, muß ein intraoperativer Ultraschall durchgeführt werden. Eine „blinde” Resektion darf nur im Ausnahmefall vorgenommen werden. Findet sich nach histologischer Untersuchung kein Tumor, muß eine Nachresektion (subtotale Resektion) durchgeführt werden. Ist eine Operation nicht möglich, ist eine medikamentöse Therapie mit Diazoxid zu versuchen.

Als Ursache liegt ein sog. G-Zell-Tumor, d. h. ein Apudom, vor, das kein Insulin, aber Gastrin produziert und somit zur Parietalzellhyperplasie und vermehrten Säureproduktion (Hyperazidität) des Magensaftes führt. Folge sind multiple und rezidivierende Ulzera des Magens, Duodenums, Ösophagus oder Jejunums mit Blutungen und/oder Perforation. Durch Lipaseinaktivierung kommt es zur Steatorrhoe und Diarrhoe. In 10 % findet sich eine Inselzellhyperplasie, 61 % der ulzerogenen Inseltumoren werden im Verlauf maligne. Diese Adenome sind meist multipel, sie treten häufig mit anderen endokrinen Tumoren zusammen auf. Atypisch gelegene, multiple oder rezidivierende Ulzera sollten an das Vorliegen eines Gastrinoms denken lassen.

Ursache des Verner-Morrison-Syndroms ist ein diarrhogener Tumor (VIPom, PPom, pankreatische Cholera, WDHH-Syndrom).

Therapie
Als maßgebliche Therapie wirdeine Tumorentfernung durchgeführt. Intraoperativer Ultraschall erleichtert das Auffinden des Tumors im Pankreas. Findet sich kein Tumor muß ggf. eine 2/3-Resektion oder eine subtotale Entfernung der Bauchspeicheldrüse durchgeführt werden. Eine symptomatische Therapie der Diarrhöen erfolgt mit dem Somatostatin-Analogon Octreotid.

Beim Glukagonom handelt es sich um ein vorwiegend Glukagon sezernierenden A-Zelltumor des Pankreas. Es ist ein sehr seltenes Inselzelladenom.

Therapie
Tumorexstirpation. Bei Inoperabilität zytostatische Therapie mit Streptozotozin.

Sind seltene Pankreas-Inselzelladenome, die von den „hellen Zellen” (identisch mit den APUD-Zellen) gebildet werden, die Serotonin ausschütten. Es können aber häufig auch andere Hormone des Gastro-Entero-Pankreatischen Systems von den Karzinoiden gebildet werden. Karzinoide können auch häufig in anderen Organen gefunden werden, in absteigender Reihenfolge im Appendix, Ileum, Coekum, Rektum, Duodenum, in der Lunge und im Magen.

Es handelt sich hierbei um meist gut differenzierte und langsam wachsende Tumoren. Häufig kann jedoch die Diagnose, je nach Lokalisation des Tumors, erst spät gestellt werden, da lange unspezifische Beschwerden bestehen.

Therapie
Die Therapie besteht in der radikalen chirurgischen Resektion der Tumoren. Auch die Resektion fortgeschrittener Tumoren mit multivisceraler Resektion und Metastasenchirurgie ist bei dieser Tumorentität sinnvoll. Selbst ein chirurgisches Tumor-Debulking inklusive einer ablativen Therapie von Lebermetastasen kann bei hormonell aktiven Tumoren in palliativer Hinsicht sinnvoll sein, um die Nebenwirkungen der erhöhten Hormonproduktion zu mildern. Hierbei können auch interdisziplinäre Verfahren wie die angiographische Embolisation von Tumoren Anwendung finden.

Eine weitere adjuvante Therapieoption stellt die Chemotherapie dar.

MEN I

1. Keimbahnmutation im MEN I Gen (Chromosom 11q13), Tumorsuppressor Gen
2. Nachweisbar in 60% der Fälle

Kombination aus:

• Hyperparathyreoidismus (90 %)
• Endokriner Pankreas: Gastrinom (Zollinger-Ellison-Syndrom), Insulinom oder VIPom (Verner-Morrison-Syndrom) oder Glukagonom oder Somatostatinom (30 – 80 %)
• Hypophysenadenom (Prolaktinom, STH oder ACTH produzierender Tumor)
• Nebennierenrindenadenom (ca. 30 %)

MEN II

1. autosomal dominant
2. Mutation im RET-Protoonkogen (Chromosom 10)
3. 80 % MEN IIa

MEN IIb
Eine aggresivere Variante
Kombination aus:

• C-Zellkarzinom der Schilddrüse (klinisch nur in 70 % der Genträger, bei MEN IIb in 100 %)
• Phäochromozytom (10 – 50 %)
• Hyperparathyreoidismus (20 – 30 %)

Therapie
Operativ-chirurgische Resektion der Tumoren und biochemisches/genetisches Screening der betroffenen Patienten und deren Familien sind die diagnostischen und therapeutischen Methoden der Wahl. Die Diagnostik, besonders die genaue Anamnese, Therapie und Nachsorge bei diesen Syndromen stellt immer hohe interdisziplinäre Anforderungen an die behandelnden Ärzte. Die Zusammenarbeit der unterschiedlichen Fachgebiete ist äußerst wichtig.