Bitte aktiviere JavaScript in deinem Browser, um dieses Formular fertigzustellen.Abfrageformular Patientenanmeldung ICUWenn Sie uns einen intensivpflichtigen Patienten zuweisen wollen, bitten wir Sie, uns nachfolgend genauere Informationen zu Ihrem Patienten zu übermitteln. Dadurch können wir Ihnen schneller eine verbindliche Übernahmezusage geben und unnötige Rückfragen vermeiden. Bitte füllen Sie daher das Anfrageformular sorgfältig und vollständig aus. Vielen Dank für Ihre Mithilfe!1. Abteilung:Handelt es sich bei Ihrer Zuweisung um einen *internistischen Intensivpatientenoperativen/neurologischen IntensivpatientenWeaningpatientenoder wollen Sie das ECMO-Team anfordern?2. Situation:Patienteninitialen: *Geschlecht: *weiblichmännlichAlter: *Größe (cm): *Gewicht (kg): *Hauptdiagnose: *Grund für die Übernahme: *Falls der Grund für die Übernahme eine Operation oder Intervention ist: Wurde die zuständige Abteilung des Klinikums Ingolstadt schon über die Verlegung unterrichtet? *janeinIsolation erforderlich? *getestetnicht getestetCOVID-193/4-MRGNMRSAVREandereAndere:Ansprechpartner Quellklinik: *Telefon: *3. Background:Relevante Nebendiagnosen (max 3!):1. Nebendiagnose2. Nebendiagnose3. NebendiagnoseRelevante Medikation, z.B. Antikoagulation (max 3!):1. Medikation2. Medikation3. MedikationWelche Diagnostik/ rel. Befunde gibt es?:Bitte bei Verlegung mitschicken!Besondere Ereignisse?:4. Assessment:Airway:Breathing:Circulation:Disability:Exposure:5. Recommendation:Bei Aufnahme weitere Diagnostik/Intervention erforderlich?janeinWelche?:Bei Rückfragen erreichen Sie uns 24/7 unter: Tel: 0841/880 2330 (Operative Intensivmedizin) Tel: 0841/880 92123 (Internistische Intensivmedizin) Tel: 0841/880 94000 (Weaningzentrum)Absenden
