Bei der Behandlung von großen Nierensteinen und Nierenausgusssteinen sowie Nierensteinen bei einfachen und komplexen Fehlbildungen der Niere besitzt die perkutane Nephrolitholapaxie (PNLL) – also die Steinentfernung durch Nierenspiegelung durch die Haut – einen besonders hohen Stellenwert. Die perkutane Nephrolitholapaxie wird in großem Umfang speziell in der hiesigen Klinik durchgeführt. Auch hier kommt es zu einer zunehmenden Miniaturisierung der Instrumente, um die Ergebnisse zu verbessern. Neben Instrumenten unterschiedlicher Stärke (Stichwort Mini-PNLL) stehen für jeden Stein auch die richtigen Geräte zur Steinzerkleinerung zur Verfügung. Die Klinik setzt hier neben der mechanischen Steinzerkleinerung vor allem die Ultraschalldesintegration und den Holmium-Laser ein.

Die perkutane Nephrolitholapaxie lebt von der technischen Ausstattung und der Erfahrung der Operateure. Nur so können optimale Ergebnisse und niedrige Komplikationsraten erreicht werden. Unter Ultraschallkontrolle und digitaler Röntgentechnik wird der Nierenstein von außen durch die Haut punktiert und dann unter videoendoskopischer Sicht zunächst mit Laser zerkleinert und dann abgesaugt.

Die Steinentfernung aus der Niere durch die Haut (perkutan) ist u.a. bei großer Steinmasse (partiellem bis komplettem Ausgussstein) die am besten geeignete Therapie (Therapie der ersten Wahl).

Die perkutane Nephrolitholapaxie kann evtl. auch in Kombination mit der Steinzertrümmerung durch außerhalb des Körpers erzeugte Stoßwellen (ESWL), insbesondere nach erfolgloser ESWL oder nach erfolglosem Auflösungsversuch durch Medikamente erfolgen.

Über den in Narkose angelegten Zugangs-Kanal wird ein optisches Spezialinstrument (Nephroskop) mit einem Durchmesser von 4–9 mm eingeführt und die Steine werden unter Sichtkontrolle mit speziellen Arbeitssonden zertrümmert (mechanisch-pneumatisch, elektromagnetisch, elektrohydraulisch, mit Ultraschall oder mit dem Holmium-Laser). Durch verbesserten Instrumentenbau konnten in den letzten Jahren die Instrumente weiter miniaturisiert werden. Die Behandlung wird dann als Mini-PNL bezeichnet. Diese eignet sich in erster Linie für kleinere Harnsteine.

Die zerkleinerten Teile werden herausgespült, abgesaugt oder mit einer Steinzange und Körbchenschlinge entfernt. Durch Röntgendurchleuchtung lässt sich dieses Vorgehen kontrollieren und die Niere auf weitgehende Steinfreiheit überprüfen. Nach dem Eingriff wird vorübergehend ein Nierenfistelkatheter in das Hohlsystem eingeführt, an der Haut fixiert, und der Urin in einen Sammelbeutel abgeleitet.

Bei Nierensteinerkrankung ist immer die Abwägung der Aussichten auf Steinfreiheit mit der individuellen Anatomie der Niere und der Steinmasse abzuwägen. Hinzu kommen Begleiterkrankungen des Patienten, die die Erfolgsaussichten des einen oder anderen Verfahrens deutlich beeinflussen können. Entscheidend ist neben der technischen Ausstattung für den Eingriff auch die Häufigkeit und Erfahrung mit diesem Eingriff.

Im Klinikum Ingolstadt gehört die perkutane Nierenchirurgie zum Standardrepertoire und damit zu den vergleichsweise häufig durchgeführten Eingriffen. Eine optimale Ausstattung mit neuester digitaler Röntgenanlage, Operationsnephroskopen mit unterschiedlicher Stärke, Ultraschallzertrümmerung und Holmium-Laser zur Steinzerkleinerung sowie eine digitale Endoskopiebildkette gehören zur Voraussetzung für die stark individualisierte Behandlung. Der Erfolg der Steinsanierung innerhalb der Niere und im oberen Harnleiterabschnitt ist sehr hoch (bei ca. 90 %). Nicht immer wird das angestrebte Behandlungsziel jedoch mit dem ersten Eingriff erreicht, z.B. wenn es nicht möglich ist, alle Steine bzw. Steinpartikel lagebedingt vom gewählten Punktionskanal aus zu erreichen oder wegen ihrer Härte vollständig zu zertrümmern. In diesen Fällen ist nach einigen Tagen ein zweiter Eingriff notwendig. Im Vergleich zur ESWL – der Steinzertrümmerung von außen – sind die Steinfreiheitsraten deutlich höher, vor allem bei großen und sehr großen Steinen, oder bei Steinen, die wenig Chancen auf einen spontanen Steinabgang haben, wie z.B. untere Kelchsteine mit ungünstigem Winkel.

Wie bei allen medizinischen Behandlungsverfahren und Operationen kann es auch während und nach perkutaner Nephrolitolapaxie zu Komplikationen kommen. Entscheidend ist, diese möglichst im Vorfeld zu vermeiden, bzw. wenn sie sich nicht verhindern lassen, professionell damit umzugehen.

Im Vergleich zu den anderen Steinbehandlungsverfahren wie der Steinzertrümmerung (ESWL) und Harnleiterspiegelung (Ureterorenoskopie) weist die perkutane Nephrolotholapaxie (PNLL) deutlich höhere und auch belastendere Komplikationsraten auf. So können während und nach der Steinpunktion Blutungen auftreten, die in äußerst seltenen Situationen auch mit Bluttransfusionen einhergehen können. Daneben können bei der eigentlichen Punktion Verletzungen umliegender Organe wie Darm, Leber, Milz und Lunge auftreten. Die Häufigkeit hängt sehr von der Erfahrung und technischer Durchführung der Punktion ab und kommt in der eigenen Klinik nahezu nicht vor. Allen Steinbehandlungen gemeinsam ist die Gefahr der entzündlichen Komplikation, also das Einschwemmen von Bakterien in die Blutbahn. Es handelt sich dabei um eine Blutvergiftung (Urosepsis). Vorbeugung treffen kann man durch vorsorgliche Untersuchung von Blut- und Urinproben, sowie durch vorbeugende (prophylaktische) antibiotische Behandlung zur Abschirmung um den Eingriff herum.

Beim Auftreten von Komplikationen können auch weitere Eingriffe erforderlich werden.

Aufgrund verbesserter Instrumente, Röntgentechnik und videoendoskopischer Bildkette konnte der Krankenhausaufenthalt nach perkutaner Nephrolitholapaxie (PNLL) zunehmend verkürzt werden. Immer steht jedoch der Patient im Mittelpunkt, sodass die Entlassung grundsätzlich immer erst dann erfolgt, wenn dies aus medizinischer Sicht sowie aus Sicht des Patienten möglich ist.

Je nach Größe der Nierensteine kann der Aufenthalt unterschiedlich lang sein. Bei kleinen unteren Kelchsteinen kann der Aufenthalt 3–4 Tage betragen. Bei großen Nieren-Ausgusssteinen jedoch auch deutlich länger.