Das Da Vinci Operationssystem –
Was hat „Da Vinci“ mit Prostatakrebs zu tun?
Die sogenannte „Da Vinci-Prostatektomie“ (DVP) ist eine hochpräzise und wenig belastende Operation für Patienten mit Prostatakrebs. Die Da Vinci Prostatektomie gehört zu den sogenannten „minimal-invasiven“ Operationen. Die Operation wird durch neueste, robotische Medizintechnik auf höchstem Niveau unterstützt. Als erstes Krankenhaus in Bayern und Süddeutschland und als eines der „robotischen“ Zentren bundesweit bietet das „zertifizierte und von der Deutschen Krebsgesellschaft empfohlene ProstatakarzinomZentrum Ingolstadt“ bereits seit 2007 die Spitzen-Technologie der Da Vinci-Prostatektomie an. Damit setzt das Klinikum Ingolstadt neben der Etablierung eines ProstatakarzinomZentrums ein Zeichen für sein Engagement in der Prostatakrebs-Behandlung und einen Meilenstein im medizinischen Fortschritt weit über die Region hinaus. Aufgrund der hohen Operationsfrequenz konnte im Klinikum Ingolstadt im Bereich der robotisch assistierten Urologie eine hohe Expertise erlangt werden. Prof. Manseck ist überdies in der Deutschen Gesellschaft für Roboter-assistierte Urologie e.V. engagiert.
Wenn der Prostatakrebs örtlich begrenzt ist, stellt die operative Entfernung der Prostata mitsamt der Krebserkrankung eine – seit Jahren erprobte – sichere Behandlungsmöglichkeit mit exzellenten Langzeitüberlebensraten dar. Etwa 70 % der Männer in Deutschland mit behandlungsbedürftigen Prostatakarzinomen entscheiden sich für die operative Behandlung. Die radikale retropubische Prostatektomie, bei der über einen Unterbauchschnitt die Prostata mit Samenblasen und gegebenenfalls den Lymphknoten entfernt wird, erfolgt seit Jahren in vielen Zentren – so auch in Ingolstadt – als Standard-Operationsmethode bei Patienten mit Prostatakrebs. Durch verbesserte OP-Techniken konnte dieser Eingriff in den letzten Jahren deutlich sicherer und mit geringeren Komplikationsraten weiter verbessert werden. Bei dieser OP-Technik ist jedoch immer ein Unterbauchschnitt mit einer Länge von ca. 10 bis 20 cm je nach Patient erforderlich. Mit der Da Vinci-Operation lassen sich die Ergebnisse nochmals deutlich verbessern, zumal die Operation minimal-invasiv, d. h. weniger belastend und ohne großen Schnitt vorgenommen wird. Die „Da Vinci Prostatektomie“ ist eine minimal invasive Operation, die durch modernste Computertechnik und mit robotischer Unterstützung die offene Operation beim Prostatakrebs zunehmend verdrängt.
Das Da Vinci-System wurde in den USA entwickelt. Vorläufergeräte stehen dort seit dem Jahr 2000 zur Verfügung. In den USA hat die Da Vinci-Prostatektomie seither die konventionelle laparoskopische Prostatektomie nahezu vollständig und die offene Operation bereits weitgehend verdrängt. Im Klinikum Ingolstadt wird das da Vinci-Operationssystem derzeit von der Klinik für Urologie für komplexe Nieren-, Nebennieren-, Harnblasen- und Prostataoperationen eingesetzt.
Das Da Vinci-Operationssystem kommt in der Urologischen Klinik in Ingolstadt seit 2007 zur breiten Anwendung. Es handelte sich damals um das erste urologische System in Bayern und Süddeutschland. Seitdem hat sich die robotische OP-Technik kontinuierlich weiterentwickelt. Im Klinikum wird mit dem derzeit modernsten System, dem Da Vinci Xi, operiert. Der da Vinci Xi liefert noch hochauflösendere Bilder aus dem Operationsumfeld, die Bewegungen des Operateurs werden völlig zitterfrei an die Instrumente übertragen, außerdem verfügt der Operationstisch über eine neuartige integrierte OP-Tischsteuerung. Darüber hinaus bietet das OP-System eine Simulationsfunktion zur Schulung der Operateure. Patienten können mit der neuesten da Vinci Generation noch präziser und sicherer behandelt werden.
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Die Technik besteht aus drei wesentlichen Teilen:
- Die Bedienkonsole für den operierenden Arzt
- Der patientenseitige Teil: ein hoch entwickelter vierarmiger Operationsassistent mit Instrumenten und der Optik
- Ein Videoturm mit der Steuerung für Licht und Kamera
Kernstück ist die Bedienkonsole. Über diese hat der Operateur jederzeit die volle Kontrolle über das gesamte System. Nur er kann das Da Vinci-System manuell steuern und bedienen. Eine Programmierung oder selbständige Aktionen sind nicht möglich (kein Roboter, sondern robotisch unterstütze Operation).
Über die Bedienkonsole führt der Arzt die Operation durch. Er befindet sich zwar im selben Raum wie der Patient, steht aber nicht, wie sonst üblich, direkt am Tisch. In der Bedienkonsole befindet sich das optische System, welches stufenlos bis zu 30fach-vergrößerte und dreidimensionale – also räumlich dargestellte – Bilder des Operationsfeldes liefert.
Der Operateur steuert Kamera und Mikro-Instrumente im Körper des Patienten mit seinen Händen über zwei spezielle Handgriffe. Für den Operateur ist so einerseits hochpräzises, und andererseits durch die ergonomische Arbeitshaltung auch langes, konzentriertes und ermüdungsfreies Arbeiten möglich.
Das patientenseitige, fahrbare Geräteteil besteht aus einem hoch entwickelten, vierarmigen Operations-„Assistenten“. Hier befindet sich die Kamera mit Optik als auch die drei speziellen Mikro-Instrumente, mit denen die Operation – vom Arzt an der Bedienkonsole gesteuert – durchgeführt wird. Durch die besondere, aufeinander abgestimmte Konfiguration des Da Vinci-Systems ist es dem Operateur möglich, sowohl die Kamera als auch alle vier Instrumentenarme hochpräzise zu bedienen.
In den vergangenen Jahren wurde in der Bauchchirurgie zunehmend die minimal-invasive (also wenig belastende) Operationstechnik eingesetzt. Diese wird auch Laparoskopie oder Knopfloch-Chirurgie genannt. Ziel war es, schonender zu operieren und damit dem Patienten eine schnellere Rückkehr in sein normales Leben zu ermöglichen.
Allerdings war die bisherige Knopfloch-Chirurgie mit einer nur flächenhaften, also zweidimensionalen, Abbildung des OP-Feldes auf Fernseh-Bildschirmen und weniger geeigneten Instrumenten gegenüber der offenen, großen Bauch-Operation noch erheblich eingeschränkt, sodass anspruchsvolle Operationen nicht oder nur mit ungünstigeren Ergebnissen möglich waren. Die herkömmliche konventionelle Laparoskopie (wenig belastende Knopfloch-Chirurgie), war daher – insbesondere aufgrund der technischen Einschränkungen der Instrumente – bei der Prostatachirurgie immer umstritten. Diese Einschränkung der Beweglichkeit – die sog. Freiheitsgrade – der verfügbaren Instrumente hat die allgemeine Durchsetzung der laparoskopischen Prostatatektomie verhindert. Die Bewegungsmöglichkeiten beim Da Vinci-Operationssystem sind den Bewegungen der menschlichen Hand nachempfunden. Durch das – aus den USA eingeführte – neue Da Vinci-Operationssystem ist man nun dem Ziel der schonenden und funktionell erfolgreichen Operation einen riesigen Schritt näher gekommen. Die Computer-assistierte und robotisch unterstützte Knopfloch-Chirurgie erhöht die chirurgische Präzision deutlich und verbessert damit die Ergebnisse für den Patienten erheblich. Durch die Da Vinci-Prostatektomie lassen sich die Vorteile der Laparoskopie mit den Vorteilen der offenen Schnittoperation kombinieren.
Im Unterschied zur herkömmlichen Knopflochchirurgie (Laparoskopie) sind folgende Punkte besonders wichtig:
- Dreidimensionale (räumliche) Darstellung des OP-Feldes wie in der offenen Chirurgie durch die Verwendung einer besonderen 3-D-Optik, im Gegensatz zur 2-D-Sicht beim normalen minimal-invasiven Vorgehen.
- Die für Orientierung und Präparation äußerst wichtige räumliche Wahrnehmung bleibt erhalten.
- stärkere Vergrößerung mit verbesserter Detailerkennung durch HD-TV
Durch HD-TV lässt sich das OP-Feld bis zu 30-fach vergrößern, dadurch ist eine erheblich exaktere Beurteilung von Strukturen und Gewebsschichten möglich. (die bei offener Prostatektomie mögliche Vergrößerung mit Lupenbrille beträgt maximal das 3,5-fache).
Dreidimensionale Beweglichkeit der Instrumente (in alle Richtungen)
Das System verfügt über abwinkelbare Instrumente, die sich wie Handgelenke bewegen lassen. Hierdurch wird ein Arbeiten wie bei offener Schnittoperation möglich (die Instrumente besitzen sieben Freiheitsgrade der Bewegung anstatt drei bei der herkömmlichen Laparoskopie).
Erhöhte Präzision und feinere, exaktere Bewegungen der Mikro-Instrumente durch Telemanipulator-Technologie nach neuestem Stand.
Der Arzt kann seine Handbewegungen skalieren, also untersetzen und verfeinern. Aus größeren Handbewegungen werden somit kleine OP-Instrumentenbewegungen, für absolut präzisen Einsatz der mikrofeinen Instrumente im OP-Feld.
Ausgleich von möglichen kleinen Abweichbewegungen des Operateurs (Verwacklungsschutz)
Das Da Vinci-System gleicht die natürlichen, bei jedem Menschen vorhandenen, feinen Zitterbewegungen der Hände vollständig aus.
Intuitive Handhabung der Instrumente
im Gegensatz zu den schwer erlernbaren, nicht ergonomischen Bewegungen bei der Standardlaparoskopie.
Im Unterschied zur offenen Operation sind folgende Punkte besonders wichtig:
Bei allem chirurgischen Können ist die herkömmliche offene Operation mit einigen Nachteilen verbunden: deutlich höherer Blutverlust, Schmerzen, Gefahr der Wundheilungsstörung und oft langwierige Erholungszeit durch die Hautschnitte. Zusätzlich gibt es Hinweise, dass sich die Prognose (Heilungsaussichten) bei verschiedenen Krebserkrankungen durch die Anwendung minimal-invasiver Techniken verbessern lässt. Dieses liegt wahrscheinlich an der geringeren Belastung der körpereigenen Abwehr durch das schonendere Verfahren.
- Minimal invasives Vorgehen (kleine Zugänge = Knopfloch-Chirurgie)
- Bessere Operationsergebnisse
- Größere Sicherheit der Tumorkontrolle
- Höhere Kontinenzraten durch schonendere Präparation des Schließmuskels der Harnblase (weniger Inkontinenz)
- Besserer Erhalt der Erektionsfähigkeit (Potenz / Männlichkeit)
- Günstiges kosmetisches Ergebnis
- Weniger Blutverlust
- Niedrigeres Infektionsrisiko
- Weniger Wundheilungsstörungen
- Weniger Wundschmerzen
- Kürzerer Krankenhausaufenthalt
- Schnellere Erholung
Insgesamt kommt es also zu einer deutlich verbesserten Lebensqualität für den Patienten.
- Stärkere Vergrößerung bis zu 30-fach (mit digitalem Zoom); dadurch bessere Erkennung von wesentlichen Strukturen wie Schließmuskel und Erektionsnerven
- Äußerste Präzision durch Untersetzung der Bewegungen; hierdurch können Gewebestrukturen und -schichten besser präpariert und dann operativ geschont werden
- Angenehme (intuitive) Steuerung der Mikroinstrumente mit Verwacklungsschutz
- Optimale Mikroinstrumente mit verbesserter Möglichkeit der schonenden Präparation
- Ermüdungsfreies Arbeiten durch ergonomische Arbeitsposition
Trotz aller technischer Errungenschaften des Da Vinci-Operationssystems operiert nicht der Roboter, sondern ein Mensch. Der Operateur (und damit der Patient) profitiert allerdings von bester Hightech-Unterstützung.
Auch ist die Operation keine Einzelleistung des Operateurs. Wir haben gut trainierte und aufeinander eingespielte Teams bestehend aus Operateur, Assistent, instrumentierenden Pflegekräften, Narkosearzt und Narkoseschwester bzw. Narkosepfleger. Alle Teile der Operation sind genau aufeinander abgestimmt. Dies beginnt mit einer im Prostatakarzinom-Zentrum festgelegten Vorbereitung zur Operation, setzt sich mit dem sog. Team-Time-Out SicherheitsCheck im OP fort. Operation und Narkose sind durch Verfahrensbeschreibungen beschrieben und entsprechen den von der Deutschen Krebsgesellschaft festgelegten und im Klinikum Ingolstadt durchgeführten regelmäßigen Qualitätskontrollen. Alle Schritte der Behandlung (Vorbereitung zur OP, Durchführung und Nachbereitung der Operation) werden regelmäßig an den aktuellen Stand der medizinischen Wissenschaft angepasst und von unabhängiger Seite (OnkoZert ist die Zertifizierungsstelle der Deutschen Krebsgesellschaft) überprüft.
Die Urologische Klinik im Klinikum Ingolstadt bietet seit 2007 als erste Klinik in Bayern und als eine der ersten Kliniken in Deutschland und Europa, routinemäßig robotisch unterstützte (Da Vinci-) Operationen an. Die Schwerpunktbildung für robotische Operationen hat zu einer besonders hohen Kompetenz mit ausgezeichneten Ergebnissen geführt. Daher zählt die urologische Klinik mittlerweile zu den führenden Einrichtungen für robotische Operationen in Deutschland. Zahlreiche Fortbildungsveranstaltungen und Live-Operationssymposien für Ärzte, Patienten und Interessierte zum Thema „Da Vinci-Operationstechnologie“ stoßen seither auf reges Interesse.
Auch deshalb wurde die Urologische Klinik im Klinikum Ingolstadt schon 2008 als eines von damals drei Referenzzentren für robotische Operationen in Deutschland ausgewählt. Krankenhäuser, die ein neues Programm für robotische (Da Vinci)- Operationen planen, haben so z. B. die Möglichkeit, im Klinikum Ingolstadt zu hospitieren. Bereits 2008 verpflichtete Intuitive Surgical – die Herstellerfirma des Da Vinci-Operationssystems – Herrn Prof. Manseck als Mentor für neue Da Vinci-Operationsteams. Der Chefarzt ist Leiter des Programms für robotische Operationen in Ingolstadt und u.a. Mitglied der Deutschen Gesellschaft für Robotisch assistierte Urologie (DGRU). 2011 fand der nationale Jahreskongress der wissenschaftlichen Fachgesellschaft in Ingolstadt statt.
2008 wurde von Berryhill* eine Zusammenstellung aller bisher berichteten Ergebnisse zur radikalen Prostatektomie bei Prostatakrebsoperationen veröffentlicht. Besonders wichtig sind die Ergebnisse zur Tumorkontrolle, die sich anhand der sogenannten Schnittrandrate (PSM) ablesen lassen. Der Schnittrand bezeichnet, ob der Tumor vollständig entfernt wurde, oder ob Reste des Tumors nach der Operation zurückgeblieben sind. Je niedriger die positive Schnittrandrate (PSM) ist, desto sicherer ist die Tumorkontrolle und desto wahrscheinlicher eine Heilung. Je niedriger die Schnittrandrate, desto höher die Qualität der Klinik. Insbesondere bei gleichem Tumorstadium lassen sich die Ergebnisse gut vergleichen:
Ergebnisse der Da Vinci Prostatektomie:
| Art der Operation | Anzahl der Patienten * n | * PSM * nur für pT2 | * PSM * alle Tumorstadien |
|---|---|---|---|
| offene Operation | * 26691 | * 18,3 % | * 23,5 % |
| Laparoskopische Operation | * 5411 | * 20,2 % | * 19,6 % |
| robotische Operation (DVP) | * 5472 | * 10,3 % | * 12,5 % |
| Klinikum Ingolstadt, Da Vinci Prostatektomie | ^ 1 – 100 | ^ 7,2 % | ^ 14 % |
| Prostatektomie | ^ 101-200 | ^ 3,2 % | ^ 9,1 % |
Erläuterung:
PSM: positive surgical margin auf deutsch: postive chirurgische Schnittrandrate (hier erkennt der Pathologe bei der feingeweblichen Untersuchung Tumorzellen am äußeren Rand des Prostatapräparates. Möglicherweise kehrt der Tumor damit wieder (Tumorrezidiv).)
pT2: der Tumor ist bei der feingeweblichen Untersuchung nur innerhalb der Prostatakapsel ausgebreitet. Idealerweise sollte die positive Schnittrandrate 0 % sein. Dies lässt sich jedoch insbesondere an der Spitze der Prostata (Apex) nicht immer erreichen, da die Prostata hier keine erkennbare Kapsel aufweist und direkt in die Harnröhre übergeht. Ziel ist es, eine möglichst niedrige Schnittrandrate zu erreichen.
So zeigt diese Zusammenstellung, dass ein erfahrener Operateur schon bei den ersten Patienten mit Da Vinci Unterstützung ausgezeichnete Ergebnisse haben kann. Jedoch spielt auch bei der von einem Da Vinci OP-Roboter unterstützen Prostatakrebsoperation die sogenannte Lernkurve, also die zunehmende Expertise des OP-Teams, eine nicht unerhebliche Rolle. Im Laufe der Zeit können so selbst sehr gute Ergebnisse durch die begleitende Qualitätskontrolle eines zertifizierten ProstatakarzinomZentrums noch weiter verbessert werden.
* Berryhill R. et al. Urology 72:15-23 (2008)
Voroperationen am Darm oder an Nachbarorganen gelten nicht als Hinderungsgrund für eine mögliche Behandlung mit der Robotischen Technik.
Besonders zu empfehlen auch für männliche Personen mit einem erhöhten Body-Mass-Index (BMI) über 30, da durch die kleineren Wundflächen eine weitaus günstigere Wundheilung zu erwarten ist.
Wesentlich für den Heilungserfolg ist – wie immer – dass der Tumor frühzeitig entdeckt und komplett entfernt werden kann.
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