Beim Auftreten von Hodenkrebs liegen die Risiken oftmals weit in der Vergangenheit. So erhöht sich die Häufigkeit des Auftretens einer Hodenkrebserkrankung deutlich, wenn man in der Kindheit einen sogenannten Hodenhochstand oder Leistenhoden gehabt hat.

Es gibt derzeit einige gesicherte Risikofaktoren, die das Auftreten einer Hodenkrebserkrankung deutlich begünstigen:

Meist bemerken die Männer selbst eine schmerzlose, einseitige Verhärtung und/oder Vergrößerung des Hodens. Seltenere Anzeichen sind ziehende Schmerzen oder ein Schweregefühl auf der betroffenen Seite.

Früherkennungsmaßnahmen sind bei positiver Familienanamnese (s.o.) wichtig: Dazu gehört die ca. vierwöchentliche Selbstuntersuchung des Mannes. Wird dabei ein Knoten, eine Verhärtung oder Vergrößerung des Hodens bemerkt, ist es wichtig, sofort einen Urologen aufzusuchen.

Besteht der Verdacht auf einen Hodentumor, ist es wichtig, unverzüglich mit den Untersuchungen durch einen Urologen zu beginnen.

Zuerst werden beide Hoden gründlich abgetastet, anschließend wird eine spezielle Ultraschalluntersuchung mit einer hochauflösenden Ultraschallsonde durchgeführt. Dabei lässt sich meist feststellen, ob die Ursache der Schwellung oder Verhärtung im Hoden selber liegt oder in einem anderen Organ im Hodensack, z.B. dem Nebenhoden. Oft lässt sich dann schon eine harmlose Ursache, wie ein Wasserbruch des Hodens, von einer Krebserkrankung sicher abgrenzen.

Des Weiteren wird eine Blutuntersuchung durchgeführt. Es gibt sogenannte Tumormarker, bestimmte Eiweißstoffe im Blut, welche bei Hodenkrebs deutlich erhöht sein können, aber nicht müssen. (Dies sind AFP, HCG, LDH und PLAP). Neben den Hodentumormarkern kann es auch wichtig sein, die hormonelle Situation des Patienten zu bestimmen. Dabei wird der Regelkreis der männlichen Hormone durch Bestimmung von Testosteron, LH und FSH überprüft. Bei Patienten, bei denen die Familienplanung noch nicht abgeschlossen ist, sollte auch die Samenqualität durch ein sogenanntes Spermiogramm überprüft werden.

Schon zu diesem frühen Zeitpunkt sollte an mögliche nachfolgende Therapieverfahren gedacht werden, die sich negativ auf die Samenzellreifung auswirken können, sodass sehr jungen Patienten und Patienten mit bisher unerfülltem Kinderwunsch auf die Möglichkeit einer Samenspende und deren Einfrierung (Kryokonservierung) hingewiesen werden. Adressen werden den Patienten von uns zur Verfügung gestellt. Es wird jedoch darauf hingewiesen, dass die Krankenkassen zumeist die Kosten für die Aufbewahrung nicht übernehmen.

Die optimale Behandlung von Patienten mit Hodenkrebs folgt heute internationalen Leitlinien. Die Einhaltung dieser Leitlinien verbessert die Überlebensrate deutlich. Zu Beginn einer jeden Behandlung steht jedoch immer die Diagnosesicherung durch eine Gewebeuntersuchung des betroffenen Hodens.

Solange der Verdacht auf einen Hodenkrebs besteht, muss immer eine operative Freilegung des Hodens von einem Leistenschnitt aus erfolgen, um Gewebe in einer Schnelluntersuchung durch den Pathologen untersuchen zu lassen. Bei Bestätigung der Verdachtsdiagnose muss (nahezu) immer der gesamte Hoden mit Nebenhoden am Samenstrang entfernt werden (die sogenannte Orchiektomie), dieser Eingriff wird über einen Schnitt in der Leiste durchgeführt.

Es sind nun weitere Untersuchungen notwendig, in erster Linie eine Computertomographie (CT) der Lunge mit dem gesamten Brustkorb sowie des Bauchraums bis zum Becken, je nach Beschwerden auch noch eine Ganzkörperknochenuntersuchung (Knochenszintigraphie) und eine Computertomographie des Schädels. In ganz seltenen Fällen sind noch weitere Untersuchungsmethoden notwendig, um mögliche Absiedlungen im Körper (Metastasen) zu erkennen und zu behandeln.

Hodentumore gehen zumeist von den Keimzellen des Hodens aus. Je nach Differenzierungsgrad und Ursprung lassen sich diese Tumore feingeweblich (histologisch) unterscheiden:

Diese Unterteilung ist für die weitere Therapie von großer Bedeutung. Bei der feingeweblichen Untersuchung beurteilt der Pathologe die Gewebeart und die örtliche Ausdehnung des Tumors. Dabei wird z.B. darauf geachtet, ob der Tumor auf den Hoden begrenzt ist und ob eine Beteiligung von Blut- oder Lymphgefäßen vorliegt.

Neben den Keimzelltumoren gibt es noch weitere, sehr seltene Hodentumoren, die nicht vom Keimgewebe des Hodens (z.B. Leydig-Zelltumoren und Sertoli-Zelltumoren) ausgehen sowie Absiedlungen (Metastasen) von Tumoren die ihren Ursprung in anderen Organen haben. Im Folgenden wird stark vereinfachend und wegen der Häufigkeit nur von den Keimzelltumoren als „Hodentumoren“ gesprochen.

Diese gilt für alle Hodentumore und gibt Aufschluss über die Ausdehnung der Erkrankung. Dabei gehen insbesondere auch die Befunde der bildgebenden Untersuchung mit ein, welche Aufschluss darüber geben, ob und wie weit der Tumor bereits Tochtergeschwülste (Metastasen) gebildet hat. Unterschieden wird hier ein rein örtliches Tumorwachstum von Lymphknotenabsiedlungen und Fern- oder Organmetastasen.

Diese klinische Stadieneinteilung erfolgt ebenfalls aufgrund der Ergebnisse der bildgebenden Untersuchungen wie MRT, CT und Röntgenaufnahmen und unterscheidet die Hodentumoren anhand der Größe und Lokalisation der Tumorabsiedlungen (Metastasen).

Bei der IGCCCG Hodentumoreinteilung werden nur fortgeschrittene Tumoren hinsichtlich ihrer Prognose betrachtet. Hierbei wird die Prognose in Abhängigkeit von der Gewebeart, der Höhe der Tumormarker, der Lokalisation der Metastasen und der Ausgangslokalisation, abgeschätzt. So fallen z.B. örtlich auf den Hoden begrenzte Tumoren mit niedrigen Tumormarkern, die eine Heilungswahrscheinlichkeit von ca. 98 % aufweisen, nicht in diese Einteilung. Tumoren mit Metastasen (Absiedlungen) werden in die Gruppen „Good“, „Intermediate“ und „Poor Prognosis“ unterschieden. Sogenannte Tumoren in der „good prognosis“ Gruppe weisen bei Einhaltung aller Therapieleitlinien eine Heilungswahrscheinlichkeit von ca. 95 % auf, ähnlich der rein örtlich auf den Hoden begrenzten Tumoren. Davon werden Tumoren mit einer mittleren („intermediate prognosis“) Heilungschance ca. 70 % von Tumoren mit schlechter Prognose („poor prognosis“) mit einer Heilungschance von immerhin noch ca. 50 % je nach Ausdehnung der Absiedlungen und Ergebnis der Blutuntersuchung (Serummarker) abgegrenzt.

Gerade beim Hodenkrebs ist die Einhaltung von Behandlungsleitlinien von allergrößter Bedeutung für den Erfolg der Behandlung. Dabei stützt sich die Behandlungsempfehlung auf die Diagnostik mit Gewebeuntersuchung, Tumormarkern und bildgebenden Untersuchungen wie CT. Dennoch gibt es bei einigen Situationen Behandlungsspielräume für den Patienten. In diesen Situationen ist eine optimale Beratung besonders wichtig.

Nicht immer gibt es nur eine Therapiemöglichkeit. In diesen Fällen ist es besonders wichtig, dem Patienten und seinen Angehörigen offen und verständlich die Situation darzulegen und dann zu diskutieren und die Folgen und Konsequenzen der unterschiedlichen Verfahren zu erläutern. Dabei ist vor allem die Sorge, Angst und psychische Belastbarkeit des Patienten zu werten, denn auch eine medizinisch mögliche, „überwachende“ Strategie (Surveillance) dient dem Patienten nur dann, wenn er in seiner Lebensfreude aufgrund von Sorge und Angst vor einem Rückfall nicht beeinträchtigt wird.

Reine Seminome sind die einzigen Keimzelltumoren, die einer Strahlentherapie gut zugänglich sind. Der Begriff reines Seminom steht dabei für diejenigen Tumoren, bei denen außer dem Seminom keine anderen bösartigen Keimzellarten gefunden werden. Alle Tumoren mit mehreren verschiedenen Tumoranteilen werden immer wie Nicht-Seminome (s.u.) behandelt, da nur die reinen Seminome auf die Strahlenbehandlung ansprechen.

Die meisten reinen Seminome werden im frühen Stadium, also bei örtlich begrenztem Tumorwachstum ohne Absiedlungen nachgewiesen. Hier wird standardmäßig die Bestrahlung des Abflussgebietes der Lymphknoten angeboten.

Bei geeigneten Patienten hat sich eine abwartende Haltung unter engmaschiger Überwachung (Wait-and-See oder Surveillance) als möglich erwiesen. Dabei werden einerseits die Komplikationen der Bestrahlung vermieden, allerdings kommt es andererseits bei einem Teil der Patienten unter diesem Vorgehen zu einem Fortschreiten der Erkrankung. Um eine Heilung zu erreichen, ist dann oft ein erhöhter Behandlungsaufwand notwendig. Bei Patienten, für die weder eine Strahlentherapie noch ein zuwartendes Vorgehen infrage kommen, kann auch eine relativ wenig belastende, zeitlich begrenzte Chemotherapie durchgeführt werden.

Im etwas weiter fortgeschrittenen Stadium der Erkrankung, mit ausschließlich kleinen Lymphknotenvergrößerungen im hinteren Bauchraum, wird ebenfalls zu einer Bestrahlung geraten. Gibt es Gründe, welche gegen eine solche Therapie sprechen, kann alternativ auch hier eine Chemotherapie durchgeführt werden.

Bei Lymphknotenmetastasen im hinteren Bauchraum über fünf Zentimeter Größe und bei allen Patienten mit Fernabsiedlungen (Organmetastasen des Seminoms) wird in jedem Fall eine Chemotherapie durchgeführt.

Hierunter werden verschiedene Keimzelltumoren des Hodens mit folgenden Tumoranteilen subsummiert: Am häufigsten sind Embryonalzellkarzinome, gefolgt von Teratokarzinomen, Chorionkarzinomen und Dottersacktumoren. Oft handelt es sich auch um Mischtumoren, mit mehreren verschiedenen Tumoranteilen, dabei können auch Seminomanteilen sein.

Im sehr frühen Stadium ist bei diesen Tumoren ohne Hinweis auf Metastasen und ohne Beteiligung von Blut- oder Lymphgefäßen im erkrankten Hoden die engmaschige Kontrolle (Watch-and-Wait oder Surveillance) möglich, auf Patientenwunsch ist auch eine Operation (retroperitoneale Lymphadenektomie RLA) oder eine begrenzte Chemotherapie möglich. Ist der Tumor örtlich in Blut- oder Lymphgefäß eingewachsen, wird immer eine Chemotherapie empfohlen. In seltenen Fällen wird ein zweiter operativer Eingriff (RLA) vorgenommen. Hierbei werden die Lymphknoten im Bereich des primären Lymphabflusses im hinteren Bauchraum entfernt (siehe oben beschrieben retroperitoneale Lymphadenektomie oder RLA).

In den etwas weiter fortgeschrittenen und den sehr fortgeschrittenen Stadien – also mit Absiedlungen im hinteren Bauchraum oder anderen Organen – wird immer eine Chemotherapie durchgeführt. Gibt es Gründe, welche gegen eine Chemotherapie sprechen, kann die bereits oben erwähnte retroperitoneale Lymphadenektomie (RLA) durchgeführt, diese ist allerdings nur bei kleinen Absiedlungen, die sich ausschließlich im hinteren Bauchraum befinden, möglich. Bei Nachweis von Metastasen im Operationsgebiet erfolgt dann immer eine Chemotherapie. Sollte sich der Tumor bei allen fortgeschrittenen Tumorstadien nach Beendigung der Chemotherapie nicht vollständig zurückgebildet haben, also noch Tumorknoten (> 1 cm) in der Bildgebung (CT) darzustellen sein, müssen diese Knoten gezielt operativ entfernt werden (siehe oben beschriebene Resiualtumorresektion). Eine Bestrahlung ist nicht möglich, da Nicht-Seminome nicht auf die Bestrahlung reagieren.

Nach sorgfältiger bildgebender Untersuchung kann sich der Patient bei bestimmten Voraussetzungen für eine Überwachungsstrategie entscheiden. Diese erspart einerseits belastende Behandlungen, birgt andererseits aber auch das Risiko, dass sich der Tumor unkontrolliert weiterentwickelt, wenn die Nachsorgeuntersuchungen nicht zeitgerecht eingehalten werden. Deswegen kommt diese Möglichkeit nur in besonderen Situationen in Betracht. Eine Überwachungsstrategie wird insbesondere bei Patienten angeboten, bei welchen nur ein kleiner, auf den Hoden begrenzter Tumor ohne Beteiligung der Blut- und/oder Lymphgefäße vorliegt und in der bildgebenden Diagnostik kein Hinweis auf eine Tumoraussaat (Metastasierung) vorliegt. Bei allen anderen Hodenkrebspatienten ist die Überwachungsstrategie nicht zu empfehlen.

Trotz modernen Techniken in der Bildgebung beträgt die Rate versteckter (okkulter) Metastasen bei speziell diesen Patienten immerhin noch ca. 20 %. Somit kann diskutiert werden, ob bei 80 % dieser Patienten, ohne okkulte Metastasen und somit ohne Therapieindikation, überhaupt in jedem Fall eine weitere Therapie, sei es eine Chemotherapie, Bestrahlung oder operative Maßnahme in Erwägung gezogen werden muss. Insbesondere muss betont werden, dass auch bei den Patienten mit Rückfall keine verminderte Heilungsrate vorliegt.

Andererseits kann eine Rückfallquote von sicher 20 % auch eine weiterführende Therapie rechtfertigen.
Es bleibt individuell mit dem Patienten zu diskutieren, welcher Weg eingeschlagen wird. Eine entscheidende Rolle dabei spielt die Souveränität des Patienten. Wer ohne ständige Frucht vor einem Rückfall eine gute Lebensqualität hat und den strengen Kriterien entspricht, bei welchen eine Überwachungsstrategie überhaupt infrage kommt, muss unbedingt über eine strenge Nachsorge aufgeklärt werden.

Das Nachsorgeintervall beträgt in den ersten beiden Jahren alle drei Monate, im dritten Jahr alle vier Monate, im vierten und fünften Jahr alle sechs Monate, dann alle zwölf Monate.

Nach Abschluss der Behandlung ist eine, anfangs engmaschigere, Kontrolle notwendig, nicht nur bei abwartendem Vorgehen. Sie besteht aus Laborkontrollen (Tumormarker) und bildgebenden Verfahren wie Computertomographie (CT). Zu diesem Zweck erhalten alle Hodentumorpatienten bereits bei der Erstdiagnose einen Tumornachsorgekalender ausgehändigt. In diesen können alle Nachsorgeuntersuchungen und die zugehörigen Befunde eingetragen werden.

Diese Nachsorge wird stadienorientiert von den niedergelassenen Urologen durchgeführt. Das Nachsorgeintervall beträgt derzeit in den ersten beiden Jahren alle drei Monate, im dritten Jahr alle vier Monate, im vierten und fünften Jahr alle sechs Monate, dann alle zwölf Monate.

Die Heilungschance des Hodentumors ist insgesamt sehr gut, sodass die allermeisten Männer (> 90 %) dauerhaft geheilt werden können. Je früher die Erkrankung erkannt wird, desto einfacher und besser ist die Therapie. Aber auch fortgeschrittene Tumorerkrankungen können vollständig geheilt werden, allerdings meist unter aufwändiger und oft nebenwirkungsreicherer Therapie. Wichtig für uns ist es, dem Patienten eine fachübergreifende Zusammenarbeit mit Strahlentherapeuten, Radiologen, Pathologen und vielen mehr bieten zu können und so die Therapie aus einer Hand planen zu können.

Im Klinikum Ingolstadt ist das gesamte Spektrum der Therapiemöglichkeiten, von kleineren operativen Maßnahmen, über die Chemotherapie, die Strahlentherapie bis hin zur Schlüssellochchirurgie oder großen Operationen, die der Entfernung von Tochtergeschwülsten dienen, gegeben.

Durch eine Freilegung des betroffenen Hodens und durch eine Gewebeuntersuchung noch während der Operation kann die Diagnose gesichert werden. Erst danach wird entschieden, ob der Hoden tatsächlich entfernt werden muss.

Bei rechtzeitiger Diagnosestellung gibt es hervorragende Behandlungsmöglichkeiten. Der erste Behandlungsschritt ist allerdings immer die Sicherung der Diagnose mit Gewebeuntersuchung. Wie bereits zuvor erwähnt, muss bei Hodenkrebs in den allermeisten Fällen der Hoden ganz entfernt werden. Dies ist eine relativ kleine und komplikationsarme Operation.

In der Regel wird sie in Vollnarkose durchgeführt. Der betroffene Hoden wird mit Nebenhoden und Samenstrang bis zum inneren Leistenring entfernt (Standardbehandlung). Bei sehr kleinen, abgekapselten Tumoren und ausschließlich unter ganz bestimmten Voraussetzungen kann in äußerst seltenen Fällen auch eine hodenerhaltende Operation durchgeführt werden.

Die Entfernung eines einzelnen Hodens bei gesundem Hoden der Gegenseite hat keinen Einfluss auf die Potenz des Mannes. Der Wunsch nach Sexualität, die Erektion, das sexuelle Erleben, die Spermienproduktion, die Ejakulation und die Fertilität, also auch die Fähigkeit Kinder zu zeugen, bleiben durch die einseitige Hodenentfernung (Orchiektomie) unbeeinflusst. Aus kosmetischen Gründen kann nach vollständiger Beendigung der Therapie (inklusive ggf. Chemotherapie oder Strahlentherapie) eine Hodenprothese eingesetzt werden, die von außen wie ein gesunder Hoden aussieht und sich auch wie ein solcher anfühlt.

Meist wird am Ende der eben beschriebenen Operation auf der Gegenseite eine reiskorngroße Probe aus dem vermeintlich gesunden Hoden entnommen, um eine Krebsvorstufe (TIN) auszuschließen und gegebenenfalls rechtzeitig eine entsprechende Therapie einzuleiten.

Therapiemöglichkeiten: Überwachung, Operation, Chemo- und Strahlentherapie

Nach Auswertung aller Befunde wird die weitere Therapie mit dem Patienten gemeinsam besprochen und geplant. Die Therapie von Hodentumoren beruht auf der exakten Diagnose, das meint, die feingewebliche Untersuchung, Laboranalysen und radiologischen Verfahren wie konventionellen Röntgenaufnahmen (z.B. Thorax), Computertomographie (CT) oder Magnetresonanztomographie (MRT) und in einigen wenigen Situationen der Skelettszintigraphie. Die Therapieempfehlung stützt sich auf einen komplexen Therapiealgorithmus, der nur mit weitreichendem, fachlichem Hintergrundwissen leicht verständlich ist. Daher werden im Folgenden nur die wesentlichen und häufigsten Situationen dargestellt.

In erster Linie entscheidend hierfür sind die genaue feingewebliche Zuordnung des Hodenkrebses und seine exakte Ausbreitung. Man unterscheidet feingeweblich – wie oben genannt – zwei große Gruppen voneinander, das Seminom von dem Nicht-Seminom, für welche unterschiedliche Behandlungsmöglichkeiten zur Verfügung stehen. Um aber die genaue Therapieform festzulegen, bedarf es noch weiterer Einteilungen der Tumoren nach den oben genannten Schemata.

Es stehen aktuelle, differenzierte und weitgehend standardisierte Therapieempfehlungen unter anderem die europäischen Leitlinien (Guidelines der EAU) zur Verfügung. Im Klinikum Ingolstadt stehen all diese Therapiemöglichkeiten zur Verfügung und werden je nach Tumorstadium empfohlen und nach umfassender Aufklärung und bei gegebenem Einverständnis angewandt und der Patient von der ersten Untersuchung bis zur endgültigen Entlassung betreut und begleitet.

Wie bei allen Tumorerkrankungen, bei denen eine Behandlung in heilender Absicht durchgeführt wurde, kommt der Tumornachsorge eine wichtige Rolle zu. Auch wenn weit mehr als 90 % der Männer mit Hodenkrebs geheilt werden können, ist das Erkennen und das Einleiten der frühzeitigen und richtigen Behandlung beim Wiederkehren des Tumors extrem wichtig.

Nach Abschluss der Behandlung ist eine, anfangs engmaschigere, Kontrolle notwendig, nicht nur bei abwartendem Vorgehen. Sie besteht aus Laborkontrollen (Tumormarker) und bildgebenden Verfahren wie Computertomographie (CT). Zu diesem Zweck erhalten alle Hodentumorpatienten bereits bei der Erstdiagnose einen Tumornachsorgekalender ausgehändigt. In diesen können alle Nachsorgeuntersuchungen und die zugehörigen Befunde eingetragen werden.

Diese Nachsorge wird stadienorientiert von den niedergelassenen Urologen durchgeführt. Das Nachsorgeintervall beträgt derzeit in den ersten beiden Jahren alle drei Monate, im dritten Jahr alle vier Monate, im vierten und fünften Jahr alle sechs Monate, dann alle zwölf Monate.

Die Heilungschance des Hodentumors ist insgesamt sehr gut, sodass die allermeisten Männer (> 90 %) dauerhaft geheilt werden können. Je früher die Erkrankung erkannt wird, desto einfacher und besser ist die Therapie. Aber auch fortgeschrittene Tumorerkrankungen können vollständig geheilt werden, allerdings meist unter aufwändiger und oft nebenwirkungsreicherer Therapie. Wichtig für uns ist es, dem Patienten eine fachübergreifende Zusammenarbeit mit Strahlentherapeuten, Radiologen, Pathologen und vielen mehr bieten zu können und so die Therapie aus einer Hand planen zu können.

Im Klinikum Ingolstadt ist das gesamte Spektrum der Therapiemöglichkeiten, von kleineren operativen Maßnahmen, über die Chemotherapie, die Strahlentherapie bis hin zur Schlüssellochchirurgie oder großen Operationen, die der Entfernung von Tochtergeschwülsten dienen, gegeben.