Der Schlaganfall ist keine einheitliche Erkrankung, sondern markiert nur ein plötzliches dramatisches, bedrohliches Ereignis „wie aus heiterem Himmel”. Nach der Betreuung in der Klinik behandeln wir Sie im Nachgang in unserer ambulanten Sprechstunde weiter.

Die häufigsten Ursachen eines Schlaganfalls sind:
Durchblutungsstörungen entweder als Einblutung in das Gehirn (Hirnblutung) oder Mangeldurchblutung (Infarkt). Eine Sonderform ist die Blutung in den Liquorraum (Subarachnoidalblutung).
Ein Hirninfarkt entsteht in den meisten Fällen bei Verschluss eines großen Hirngefäßes durch Arteriosklerose („Verkalkung”) oder Embolie („Blutgerinnsel”) aus dem Herzen (Rhythmusstörungen). Selten ist ein Verschluss der großen Hirnnerven (Sinusvenenthrombose) die Ursache. Zunächst entwickelt sich eine Schwellungszone („weißer Infarkt”), die bei entsprechender Ausdehnung das gesunde Hirn komprimieren kann. Später sind auch Einblutungen in diese Region möglich („roter Infarkt”).
Eine Hirnblutung entsteht durch Platzen eines arteriellen Blutgefäßes (bei Bluthochdruck), besonders gefährdet sind Menschen mit Gerinnungsstörungen (Lebererkrankung, Marcumar). Wenn die Blutung nicht zum Stillstand kommt, führt sie immer zum Tode des Patienten durch Ausfall der lebenswichtigen Funktionen (Atmung, Kreislauf).
Subarachnoidalblutungen haben meist umschriebene Gefäßveränderungen (Gefäßaussackungen = Aneurysmen) oder Missbildungen (arteriovenöse Fisteln) zur Ursache. Diese können ohne außere Ursache platzen und somit zu einer Blutung führen.

Diagnostik:

Wenn auch die Vorgeschichte (Bluthochdruck, Arteriosklerose) und der neurologische Befund (Halbseitenlähmung, Bewusstseinsstörung) Hinweise geben können, ist nur die Untersuchung des Kopfes im Computer- oder Magnetresonanztomogramm geeignet, das Ausmaß und die Lage der Veränderungen darzustellen.

Behandlung:

Kleinere Infarkte und Einblutungen werden konservativ (Intensivüberwachung, Infusionen, Rehabilitation), größere (verdrängende) Infarkte werden operativ behandelt. Durch Entlastung des gesunden Hirns (vorrübergehende Entfernung eines Teils des Schädeldachs) kann der Druck auf dieses gemindert werden.
Raumfordernde Blutungen müssen operativ ausgeräumt oder über ein Bohrloch mit Katheter abgesaugt und später aufgelöst werden. Kommt es zum Liquoraufstau ist eine Ableitung nach außen vorrübergehend oder dauerhaft nach innen notwendig.

Die Behandlung von Gefäßaussackungen ist fast immer operativ. Mikrochirurgisch wird die Aussackung mit einem Clip ausgeschaltet oder die Gefäßwand von außen verstärkt. Nur so kann das hohe Nachblutungsrisiko eingedämmt oder abgewendet werden. In einigen Fällen ist auch eine Auffüllung des Sacks von innen (Embolisation) möglich.
Die Behandlung von arteriovenösen Fisteln wird nach der Lage, Größe und der Gefahr einer Nachbehandlung im Einzelfall entschieden (Operation, Embolisation, Bestrahlung).

Bei Subarachnoidalblutungen müssen vor der Entscheidung zur Operation sich widersprechende Risiken abgewogen werden:

• Abwenden der Gefahr einer Nachblutung
• Verbesserung der klinischen Blutungsfolgen durch Intensivmedizinische Behandlung

Prognose:

„Schlaganfälle” sind immer bedrohlich. Es kommt für das Langzeitergebnis auf viele Faktoren an:
Die Chance für den Patienten ist umso besser je:
Kleiner die Blutung oder der Infarkt
langsamer die Störungen auftreten
geringer und kürzer die Bewusstseinsstörung
jünger der Patient
weniger Risikofaktoren (z. B. Diabetes mellitus, Bluthochdruck, Übergewicht oder Rauchen) vorliegen
Insgesamt steht ein breites Behandlungskonzept zur Verfügung, das auf den einzelnen Patienten abgestimmt werden muss.

Im Folgenden soll auf Bandscheibenerkrankungen der Halswirbelsäule (HWS) und Lendenwirbelsäule (LWS) eingegangen werden.
Obwohl häufigster Grund in Deutschland zur Krankschreibung muss nur ein Bruchteil der Patienten operiert werden. Ursächlich für einen Bandscheibenvorfall ist am häufigsten ein angeborener „Webfehler” des Bindegewebsringes (annulus fibrosus) der den eigentlichen Bandscheibenkern (nucleus pulposus) umgibt. Andere angeschuldigte Ursachen, z. B. schwere Arbeiten, Sport, Körpergewicht, Ernährung, sind so gut wie nie alleiniger Auslöser eines Bandscheibenvorfalls. Dieser kommt an der Lendenwirbelsäule 6mal häufiger vor als im Halswirbelbereich.

Symptome:

Schon die Vorgeschichte („Hexenschuss”, „Ischias”, „steifer Hals”) und der Untersuchungsbefund (Schmerzband, Gefühlstörung, Schwäche) weisen auf einen Bandscheibenvorfall hin.

Diagnostik:

Nur mit Hilfe bildgebender Verfahren kann die Diagnose gesichert werden:

• Wirbelsäulen-Computertomographie
• Kernspintomographie
• Myelographie mit Funktionstest (Kontrastuntersuchung des Wirbelkanals)

Behandlung:

Die meisten Bandscheibenerkrankungen können konservativ (Medikamente, Kuren, Kathetertechniken, physikalische Maßnahmen) behandelt werden. Eine Operation ist nach heutigem Stand erforderlich bei:

• Vorhandensein von Kraftminderung (oft auch bei nachlassenden Schmerzen)
• Fortbestehen von Gefühlstörungen (meist in Verbindung mit Schmerzen)
• Fortbestehen von Schmerzen („Ischias” oder „Schulter-Arm-Schmerzen”) nach langdauernder oder erfolgloser Behandlung mit Medikamenten und krankengymnastischen Übungsbehandlungen

Eine OP ist als Notfalleingriff bei Blasen- und Mastdarmentleerungsstörungen mit Gefühlstörungen im Gesäßbereich beiderseits innerhalb weniger Stunden notwendig!

Operationsformen:

• geschlossene Methode (perkutane Nukleotomie mit Auflösung und Absaugung der Bandscheibe) – nur bei vollständig erhaltenem Ringband möglich!
• offene Methode (endoskopische Technik) – nur bei frischen Bandscheibenvorfällen
• mikrochirurgische Technik (mit Mikroskop) – für jede Form des Bandscheibenvorfalls geeignet
• an der Lendenwirbelsäule von hinten
• an der Halswirbelsäule von vorn mit gleichzeitiger Verblockung der Wirbel durch „Kunststoffdübel”

Wirbelkanalstenose:

Da besonders die Wirbelsäule neben den Bandscheiben im Laufe des Lebens degenerativen Veränderungen unterliegt, kommt es im höheren Alter zusätzlich zu Einengungen des Wirbelkanals (Spinalkanalstenose). Dies führt zu einer Verkürzung der Gehstrecke („Schaufensterkrankheit”). Bei zusätzlicher übermäßiger Mobilität der Wirbel (Wirbelgleiten) treten Schmerzen bei längerem Stehen auf.
Hier sind Kontrastuntersuchungen (Myelographien) in Funktion erforderlich.
Die konservative Behandlung ist bei hochgradiger Enge oder Beweglichkeit nur begrenzt wirksam. Die Operation ist dann offen notwendig mit:

• Erweiterung des Wirbelkanals
• Stabilisierung des mobilen Segments
• Verblockung des Zwischenwirbelraumes

Prognose:

Die Ergebnisse sind umso besser je kürzer Lähmungen oder Gefühlsstörungen bestehen. Starke Schmerzen bei akuten Bandscheibenvorfällen sind oft schon am Tag nach der Operation wesentlich besser als präoperativ. Keinen Einfluss hat die Operation auf die Degeneration der Wirbelsäule. Die Folgen dieser degenerativen Veränderungen können allerdings beeinflusst werden.
Nach der Operation sollte vorsichtig mit physiotherapeutischen und krankengymnastischen Anwendungen begonnen werden. Prognose:
Generell gilt dabei, dass der Patient seinen Fähigkeiten entsprechend „belastet” werden sollte. Schmerzen bei diesen Anwendungen sind zu vermeiden! In einigen Fällen ist eine stationäre Reha-Maßnahme (AHB-Anschluss-Heil-Behandlung) notwendig.
Die meisten Patienten können nach einer Operation wieder ihrer Arbeit nachgehen und auch Sport treiben. Allerdings sollte mit einer Schonphase von mindestens 4 – 6 Wochen gerechnet werden.

Tumoren des Rückenmarks und der Wirbelsäule engen den Wirbelkanal (Nervenwurzeln, Rückenmark) ein und gefährden die Stabilität der Wirbelsäule. Es dominieren Metastasen, Nerventumoren (Neurinome) und Meningeome, die von außen das Rückenmark komprimieren. Seltener sind Gliome, die sich im Rückenmark selbst entwickeln.

Diese Tumoren führen unterhalb des Herdes zu Schmerzen (gürtelförmig), Gefühlsstörungen, Lähmungen, Blasen-  und Mastdarmstörungen. Sind alle diese Symptome gleichzeitig vorhanden, spricht man von einer Querschnittslähmung.

Diagnostik:

Zur Beurteilung der Lage des Herdes sind Computer- und Magnetresonanztomographie erforderlich. Im Notfall ist eine Kontrastdarstellung (Myelographie) zur Höhenlokalisation hilfreich.

Behandlung:

Es werden folgende Ziele verfolgt:

• Freilegung des Wirbelkanals (Rückenmarks) um eine Querschnittslähmung zu bessern oder abzuwenden (Metastasen, auch als Notoperation)
• Komplette Entfernung des Tumors (Meningeom, Neurinom)
• Bei ausgedehnten Prozessen, die größere Teile der Wirbel befallen haben (meist Metastasen), muss eine Wirbelersatzoperation mit Verplattung durchgeführt werden (als geplanter Eingriff)
• Metastatische Prozesse erfordern nach Sicherung der Histologie eine tumorspezifische Nachbehandlung (Bestrahlung, Chemotherapie)

Prognose:

Die Ergebnisse der Therapie hängen von der Schwere und Dauer der Lähmungserscheinungen sowie der Grunderkrankung ab.

Hirntumoren stellen für die Neurochirurgie eine Herausforderung dar. Sie

• engen den Schädelraum ein (Raumforderung)
• erhöhen den Schädelhirndruck (Hirndruck)
• verlagern das Hirngewebe (Massenverlagerung)
• erzeugen eine Schwellung des umgebenden Gewebes (Ödem)
• neigen zum Nachwachsen (Rezidiv)
• können Einblutungen aufweisen.

Es ist bisher trotz aller Forschungen nicht ausreichend bekannt, warum es zu Tumorbildungen kommt. Grundsätzlich können Tumoren von allen Körpergeweben ausgehen. Im Gehirn sind Tumoren

• der Hirnhäute (Meningen = Meningeom)
• der Hirnzellen (Gliazellen = Gliom) am häufigsten, gefolgt von
• Absiedlungen (Metastasen) von Tumoren anderer Körperregionen (z. B. Karzinomen)
• Hirntumoren zeigen häufig einen Verlauf mit Krampfanfällen, Lähmungen und Bewusstseinsstörungen.

Diagnostik:

Wegen des oft akuten Verlaufs ist eine rasche Diagnostik erforderlich. Da Vorgeschichte und klinisches Erscheinungsbild von der Lage des Herdes abhängen und bei Blutungen nach Unfällen ähnlich sein können, wird der Beweis heute nur mit dem Computer- oder Magnetresonanztomogramm erbracht.

Behandlung:

Die Behandlung hat bei Hirntumoren das Ziel:

• den Tumor zu entfernen
• die Raumforderung zu beseitigen (einschließlich Ödemrückbildung)
• die feingewebliche Diagnose (Histologie) zu sichern

Folgende Therapieformen stehen zur Verfügung:

1.Operation offen

2. Probeentnahme

3. Strahlentherapie

4. Chemotherapie

sinnvoll für einige Tumore (Missbildungstumore, Lymphzelltumore),
sonst nur als Ergänzung zur Operation und Bestrahlung (vor- oder nachgeschaltet).

Prognose

Die Langzeitergebnisse hängen von folgenden Faktoren ab: Wachstumstendenz der Tumorzellen (Tumorart, Dignität), Lage und Größe des Tumors, Gesamtzustand und Bewusstseinslage des Patienten

Obgleich Nerven den gesamten Körper durchziehen, kommt es doch meist nur im Bereich der Nervenstämme zu Schäden, die behandelt werden müssen. Aus der Schädelbasis treten die Hirnnerven aus. In Höhe einer jeden Bandscheibe verlassen Nervenwurzeln den Wirbelkanal und bilden über das Armgeflecht (Plexus) die drei großen Armnerven (Nervus radialis, Nervus medianus, Nervus ulnaris). An den Beinen sind es vom Beingepflecht ausgehend der Nervus femuralis und der Nervus ischiadicus.

Diagnostik:

Schädigungen der Nervenstämme führen zu typischen Schmerzen, Gefühlsstörungen oder Lähmungen, die auf den Ort der Erkrankung hinweisen.

Zur weiteren Abklärung sind elektrische Untersuchungen der Muskelaktivität (Elektromyogramm = EMG) und der Nervenleitgeschwindigkeit (NLG) erforderlich. In einzelnen Fällen ist eine Gefäßdarstellung und eine Magnetresonanztomographie sinnvoll.

Symptome:

Am häufigsten findet man Einengungen der Nerven an vorgegebenen Engpässen (Engpasssyndrom):

• Armgeflecht in Höhe des Schlüsselbeins (Skalenussyndrom): Einschlafen der Arme bei Arbeiten über Kopf, Tragen von Taschen
• Nervus medianus am Handgelenk (Carpaltunnelsyndrom): Nächtliche Schmerzen und Einschlafen des 1. – 3. Fingers
• Nervus ulnaris im Ellbogengelenk (Ulnarissyndrom): Pelzigkeit des 4. + 5. Fingers, Faustschluss-schwäche
• Nervus radialis am Oberarm (nach Oberarmbruch): Fallhand, Taubheit am Handrücken
• Nervus peroneus am Wadenbeinköpfchen: Fußheberlähmung, Pelzigkeit am Vorfuß
• Nervus tibialis an der Fußinnenseite: Schmerzen und Pelzigkeit an der Fußsohle besonders nachts

Behandlung:

Periphere Nerven zeigen eine gute Tendenz zur Erholung, wenn der Schaden nur kurz besteht. Die Behandlung richtet sich daher nach Ursache, Dauer und Schwere der Schädigung.

• Engpasssyndrome werden zunächst konservativ mit Ruhigstellung, Schmerzmittel, abschwellende Maßnahmen, Krankengymnastik, Elektrotherapie behandelt
• Halten die Beschwerden an, tritt ein dauerhaftes Taubheitsgefühl auf oder kommt es zum Muskelschwund, ist eine Freilegung mit Entlastung der Nerven erforderlich.

Endoskopisches Verfahren (örtliche Betäubung):

Über einen kleinen Hautschnitt wird der Nerv freigelegt und die Enge erweitert (nur bei Carpaltunnelsyndrom möglich).

Offene Operation (Narkose oder örtliche Betäubung):

Freilegung des Nervs im Bereich des Engpasses (für alle Nervenfreilegungen geeignet).
Tumoren (Nervenknoten) müssen immer operativ freigelegt und entfernt werden, da sie über kurz oder lang durch weiteres Wachstum der Nerven zerstören.

Bei Verletzungen (Stich oder Schnittverletzungen) bei denen Lähmungen oder Gefühlsstörungen angegeben werden, müssen immer die entsprechenden Nerven freigelegt werden. Die Fähigkeit der Nerven nachzuwachsen eröffnet die Möglichkeit von Nervennähten und bei Defekten auch die Transplantation (eigenes Nervengewebe aus weniger wichtigen Hautnerven). Die Nerven bestehen aus mehreren „Kabeln”, die einzeln isoliert und mikrochirurgisch mit feinsten Fäden ohne Spannung vernäht werden. Defekte werden durch mehrere „Kabel” überbrückt.

Prognose:

Die Ergebnisse sind umso besser, je kürzer die Schädigung besteht, bis der Nerv operiert wird.
Da man weiß, dass die Nerven nur etwa 1 mm pro Tag wachsen, ist die Behandlung (z. B. bei Oberarmbrüchen) über mehrere Monate erforderlich. Wichtig ist auch eine intensive Nachbehandlung mit Elektrotherpie (zum Erhalt der gelähmten Muskel), Krankengymnastik, Ergotherapie sowie Versorgung mit Hilfsmittel (Schienen).

Sehr viele Erkrankungen gehen mit Schmerzen einher. Als Ursache schwerer und chronischer Schmerzzustände kommen unter anderem in Frage:

• Erkrankungen der Wirbelsäule (Degeneration, Verletzung)
• Tumorleiden
• Verletzung von peripheren Nerven (auch M. Sudeck)
• Gesichtsschmerzen
• Durchblutungsstörungen
• Spastik nach Schädelhirn- und Rückenmarksverletzung
• multiple Sklerose

Behandlungsmethoden:

In allen Fällen ist ein sogenanntes „Stufenschema” gefragt. Die Behandlung soll von einfacher zu differenzierter Therapie aufgebaut werden:

Epidurale Schmerzstimulation:

Bei dieser Methode wird entgegen der indirekten transkutanen (durch die Haut) Stimulation das Rückenmark direkt stimuliert. Dadurch kommt es zu einer zentralen Unterdrückung der Schmerzleitung direkt im Rückenmark oberhalb des Läsionsortes. Gleichzeitig beobachtet man eine Erweiterung der Arterien und dadurch eine Verbesserung der peripheren Durchblutung.

Die Stimulation ist daher geeignet therapieresistente Schmerzen nach Verletzungen, Degeneration, Wirbelsäulenoperationen (Postnukleotomiesyndrom), bei arteriellen Gefäßverschlusserkrankungen (AVK) aber auch bei Angina pectoris wesentlich zu bessern. Als erfreulicher Nebeneffekt wird die Durchblutung in den Beinen verbessert, so dass Geschwüre abheilen und oft Amputationen vermieden werden können.

Intradurale Medikamentenmedikation mit Pumpen:

Die Möglichkeit, Medikamente direkt in den Wirbelkanal einzubringen, erhöht deren Wirksamkeit ca. um das 100fache. Vorteil der direkten Applikation von Opiaten ist auch die Reduzierung von gefürchteten Nebenwirkungen. Zur gezielten Dosierung werden heute automatische, von außen programmierbare Pumpen implantiert. Diese erlauben dem Patienten wieder ein selbständiges Leben, da sie nur in größeren Zeiträumen gefüllt werden müssen.

Bei schweren spastischen Zuständen (Spastik) nach Hirnblutungen, Schädelhirntrauma, Sauerstoffmangel, multiple Sklerose kann über eine Pumpe Baclofen in den Wirbelkanal gegeben werden. So werden Verkrampfungen gelöst und Pflegemaßnahmen und physikalische Therapie wieder möglich. Diese Methode ist besonders auch bei Kindern mit Spastik erfolgreich.

Zusammenarbeit – Schmerzkonferenz:

Alle Therapieverfahren erfordern eine sehr intensive, langfristige und oft fachübergreifende Patienten-betreuung. In enger Zusammenarbeit mit den Abteilungen des Klinikum Ingolstadt, insbesondere der anästhesiologischen Schmerzambulanz, dem Institut für physikalische und rehabilitative Medizin, der Neurologie und der gefäßchirurgischen Abteilung und den niedergelassenen Ärzten kann dies gewährleistet werden.